急性缺血性卒中：From 大血管 to 中等血管如何临床决策

论坛导读：卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。我国卒中的发病率逐年上升，国家卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次卒中标化发病率由2002年的189/10万上升至2013年的379／10万，平均每年增长8.3％。疾病负担数据显示，2016年我国缺血性卒中的发病率为276.75／10万、出血性卒中的发病率为126.34／10万。而且我国卒中发病人群中，年龄<70岁的患者比例持续增加，呈现年轻化的趋势。目前，卒中已成为我国第一位死亡原因。2017年，我国城市居民卒中病死率为126.48／10万，农村卒中病死率为157.00／10万。在新发患者中，缺血性卒中占总体的70％。因此，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIs)的救治水平关系到我国居民的健康。

DOI: 10.4244/eij-d-19-00997

颅内大血管闭塞（Large vessel occlusion，LVO）导致脑梗死在临床上较为常见，可占各类缺血性卒中的40%以上，其中约80%发生在前循环。根据2.0 mm阈值上限，颅内颈内动脉（ICA；典型直径3.8 mm）、MCA的M1段(2.7 mm)、基底动脉(3.2 mm)和椎动脉(2.8 mm) 归为大血管类别。LVO原因包括心源性栓塞（cardio embolism，CE）、动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）和其他原因等，其中颅内动脉粥样硬化（ICAS）是亚裔人群缺血性脑卒中的主要病因。如果CPSSS评分≥2分，预测NIHSS ≥15分，敏感性89%，特异性73%；预测大血管病变的敏感性80%，特异性40% 。辛辛那提院前卒中严重程度评分：CPSSSN评分≥2，预测NIHSS≥15分，敏感性89％，特异性73％；预测大血管病变的敏感性80％，特异性40％。LVO所致急性缺血性卒中（AIS）患者可以从血管开通中获益已经被证实10年，血管内治疗为LVO所致AIS提供了更多良好预后的可能。

远端中等血管有两个重要独特解剖特征：（1）血管距离-迂曲度：远端中等血管相对穿刺点的行程更长，路径也更加迂曲；（2）血管尺寸：中等脑动脉的血管尺寸范围在神经血管文献中有完善的评估规则，“中等血管”可定义为管腔直径在0.75 - 2.0 mm之间的脑动脉。远端中等血管闭塞（Medium vessel occlusions, MeVO）所致AIS能否与LVO所致AIS一样可以从血管开通中获益，目前仍不明确。

DOI：10.1161/STROKEAHA.123.036942.

目前常规的影像评估手段如MRA和CTA对诊断LVO有较好的敏感性和特异性，但在最初的CTA检查中却有多达82.4%的MeVO被漏诊，这是动脉直径的减小和分支解剖结构的多样性所致，更多远端的分支可能会因为空间分辨率的降低而被混淆。因此，确定远端血管信号的丢失应该归因于血管闭塞还是解剖差异相对困难。

新型的CTA和MRA技术（如小波CTA和7T MRA）可能会克服这些限制，但目前新技术的应用范围有限。CTP可以作为可靠的MeVO辅助成像工具，其上显示楔形区域低灌注提示相应血管闭塞，这些血管通常为远端ACA、MCA或PCA。在目前已发表的观察性研究中，MeVO的影像学诊断方案存在异质性，这需要更多研究探索以支持建立严格和具体的影像选择标准。有研究认为，对怀疑MeVO的患者，直接至导管室行脑血管造影是一种更可靠的方案，该方案对救治时间和预后的影响均优于常规影像筛查，且可能会提高诊断的准确性。

• 与LVO的诊断不同，单独应用CTA诊断MeVO有较高的漏诊率，血管内治疗术前应用多模式CTA及结合人工智能自动CTP中低灌注分布区域的方法可降低MeVO的漏诊率（Ⅰ级推荐）。

• 脑血管造影仍是诊断MeVO的“金标准”，如中心条件允许，对存在低灌注的可疑MeVO患者可直接行脑血管造影进行诊断（Ⅰ级推荐）。

溶栓决策

前循环AIS-LV0患者采用机械取栓治疗可显著改善临床预后，其中85％以上的患者均接受IVT联合机械取栓的桥接治疗。采用桥接治疗可能减少血栓负荷，显著减少取栓次数，并可能溶解远端末梢血管的细小栓子，从而增加良好临床预后患者的比例。然而，桥接治疗与直接机械取栓治疗相比，临床预后的差异无统计学意义。这可能与接受桥接治疗的患者从IVT中获益(早期血管再通比例)较低、出血并发症增高及时间的延误相关。

虽然静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)是治疗AIs的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中(AIs with large vessel occlusion，AIs—LVO)的血管再通率较低，疗效欠佳。因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索采用经动脉药物溶栓、机械碎栓、支架置入及机械取栓等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。

• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能将DNT控制在60 min以内。

• 发病6h内适合血管内治疗的前循环大血管闭塞患者，在无静脉溶栓禁忌时，可以考虑选择替奈普酶静脉溶栓（静脉团注0.25mg/kg，最高25mg），而非阿替普酶，但仍需进一步的随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

• 患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓 24 h 后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。

• IVT时间窗内且治疗无禁忌的AIS-LVO患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。

• AIS-LVO患者血管内治疗后肝素的应用仍存在争议，心源性栓塞导致的AIs-LVO取栓术后，何时启动口服抗凝治疗需权衡卒中再发和出血转化的风险。

• 各种原因导致的AIS-LV0取栓术后采用抗血小板聚集治疗可能是合理的，启动时机需要根据是否溶栓和有无出血决定。

MeVO的闭塞部位较远，血栓负荷通常较小，因此静脉溶栓治疗可能是安全、经济的治疗方法。尽管静脉溶栓对MeVO有较LVO更高的血管再通率，但也仅有1/4～1/2的患者能通过单纯的静脉溶栓获得血管再通，尤其是在血栓负荷较大时，血管再通的效果并不令人满意。

• 时间窗内静脉溶栓是AIS治疗的基础，发病时间窗内的MeVO患者应积极接受静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐）。

• 即使接受了静脉溶栓治疗，MeVO的血管再通率仍然不高，尤其是在血栓负荷较大时，因此，对于接受了静脉溶栓治疗的MeVO患者，应严密观察其神经功能缺损的变化，做好进一步血管内治疗的准备（Ⅰ级推荐）。

• 动脉溶栓治疗MeVO所致AIS的有效性和安全性尚待进一步研究（Ⅲ级推荐）。

血管内治疗

• 对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对<18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。

• 遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

• 对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。

• 对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄≥18岁、NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6分、动脉穿刺时间能够控制在发病后6 h内，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

• 对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病6~16 h内且符合DAWN或DEFUSE-3 标准，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；如发病16~24 h内且符合DAWN标准，可采用机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

• 前循环AIs-LV0患者行血管内治疗的时间窗(发病至股动脉穿刺)为24 h，但对于发病时间在6～24 h的患者应该在多模态影像学指导下进行。

• 对于NIHsS评分≥6分的前循环AIS—LVO患者行血管内治疗获益明确，<6分的患者行血管内治疗可能是合理的。

• 对于拟行血管内治疗的AIS-LV0患者，术前需将血压控制在185／110 mmHg之内；对于发病前mRs≥2分和预期寿命<1年的患者，血管内治疗应慎重。

• 拟行血管内治疗的AIS—LV0患者，需排除严重低血糖(血糖<2.7 mmoL／L)，并关注严重血小板降低(<40×109／L)和过度抗凝(INR>3.0)可能带来的出血风险。

对于MeVO患者，与最佳药物治疗相比，血管内治疗具有相似的安全性和更高的血管开通率，并可能带来更好的临床预后，但仍需高质量的临床研究进一步证实。虽然血管内治疗原发性MeVO和继发性MeVO的有效性和安全性可能有所不同，但与LVO相比，血管内治疗对MeVO具有相似的疗效和安全性。对MeVO患者进行血管内治疗时，应警惕取栓时器械对远端小血管的牵拉，谨慎操作，以避免血管穿孔的发生。

对原发性和继发性MeVO患者进行血管内治疗均可获得与LVO血管内治疗相似的安全性和疗效，而且桥接治疗可能获得更好的临床结局。与LVO患者类似，FPF对MeVO患者具有重要的临床意义。

• MeVO的血管内治疗有良好的安全性和有效性，在有经验的中心，对符合以下条件的MeVO所致非轻型AIS（定义如下）可以采用血管内治疗，具体方法包括单纯抽吸、支架取栓、支架联合抽吸等（Ⅱ级推荐）。

• MeVO的血管内治疗应根据靶血管的解剖特征（如路径、血管的直径等）采用治疗中心擅长的技术方法，尽量选择与靶血管解剖特征匹配的专门用于远端血管的材料和血管内治疗器械（Ⅰ级推荐）。

• 对于MeVO血管内治疗的麻醉策略，在保证手术安全的基础上，建议采用全身麻醉方式（Ⅱ级推荐）。

参考文献

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