反复黄疸、腹泻7年，贫血4年1例报道

患者临床资料

　　诊疗思路整理

　　从黄疸角度考虑

　　患者以皮肤、巩膜黄染，血清DBil升高，多次发生胆系结石为主要特点，故考虑为梗阻性黄疸；患者以多系统累及为主要表现，反复皮肤、巩膜黄染伴腹泻、贫血，多次行胆管切开取石术未见明显改善，血生化提示ALP、GGT、DBil显著升高，故考虑免疫相关胆管疾病，如原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）等。腹部MRI提示胰头增大，故还须考虑IgG4相关性疾病等。

　　入院后应重点完善IgG亚型分类、血清抗体、 磁共振胰胆管造影（MRCP）、肝组织穿刺等检查以协助诊断。

　　从腹泻、贫血角度考虑

　　患者反复皮肤、巩膜黄染、腹泻、贫血，多次行胆管切开取石术解除梗阻，但疗效欠佳。

　　7年间外院从未明确解释腹泻及贫血原因，故此次诊断应将腹泻及贫血联系起来，结合黄疸表现，考虑包括免疫相关胆管疾病合并炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）等在内的免疫相关疾病，但仍应除外其他肠道病变所致腹泻、贫血的可能性，故入院后着重完善肠镜等检查。

　　同时，应考虑免疫相关疾病可能会累及其他系统。因此，应进一步完善血液系统、内分泌系统及肿瘤相关检查。 

　　实验室检查结果（表2）

　　内镜检查结果（图1~图6）

　　胃镜检查结果未见明显异常。肠镜及超声肠镜提示：结直肠及回肠末段5 cm内散在大小不等息肉样隆起数百枚，进镜20 cm可见肿物。

　　影像学检查结果（腹部CT：图7~图9；MRCP：图10~图12）

　　进一步完善入院检查

　　最终诊断

　　结合患者临床表现及辅助检查结果，最终诊断：

　　1. 原发性硬化性胆管炎（PSC）合并溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）；

　　2. 结肠癌（UC癌变），胆囊切除术后；

　　3. 胆总管切开取石术后。

　　讨论

　　本例患者以黄疸、腹泻、贫血为主要表现，7年间未能明确诊断，先后3次为解除黄疸、梗阻而行胆管切开取石术，既往肠镜检查提示：结肠糜烂、结肠炎。入院完善磁共振胰胆管造（MRCP）及肝穿刺病理检查，结果符合PSC表现，肠镜检查提示结肠癌，未癌变区域符合UC表现，最后诊断为PSC合并UC，UC癌变。

　　在早期治疗中，由于临床医生对PSC合并胆系结石及UC的认识不足，导致本例患者延误诊治。

　　PSC合并胆系结石的诊治 本例患者在多年治疗中被误诊为单纯胆系结石。已有研究证实，胆系结石可作为PSC的表现之一，在诊断胆系结石前须考虑PSC的可能性。而PSC并发胆系结石的治疗亦与单纯胆系结石不同。目前的研究表明，无论是外科手术取石还是内镜下取石，均不能改善结石复发及患者预后。因此治疗PSC并发胆系结石，不应仅仅试图解除梗阻，还应从根本出发加以治疗。

　　PSC合并IBD与IBD癌变 80%以上的PSC患者伴发IBD，主要为UC。多项研究表明，PSC与IBD存在“此消彼长”的关系：当PSC严重时，IBD病情减轻；当肝病缓解时，肠道病变加重。本例患者的临床表现为PSC严重而UC相对稳定。

　　本例患者PSC合并UC，UC癌变。那么，可以认为UC癌变是偶然事件吗？答案是否定的。

　　有文献报道，44%的PSC患者死于恶性肿瘤，其中包括结直肠癌。PSC患者并发结直肠癌的风险约为正常人群的10倍； PSC合并IBD患者的结直肠癌发病率约为单纯IBD患者的4.6倍。IBD病史超过10年者，结直肠癌变率升高，尤其是发病年龄早、广泛结肠黏膜病变者。

　　因此，2009年欧洲肝病研究学会临床实践指南建议：一旦PSC诊断建立，须行全结肠镜加活检检查，以确诊有无合并IBD；若确诊PSC合并IBD，则须在诊断PSC之日起每年重复1次结肠镜检查。若IBD已癌变，应行手术治疗。

　　PSC治疗进展 目前PSC的治疗方法主要包括药物、内镜及肝移植。熊去氧胆酸、免疫抑制剂等及一些新型药物的疗效均不尽如人意。内镜治疗虽能改善胆汁淤积，却不能从根本上治疗PSC。肝移植是终末期PSC唯一有效的治疗手段，但有20%~25%的患者在术后5~10年复发。

　　本病例反映了PSC合并UC这一少见病的典型疾病发展过程，值得借鉴。此外，提醒临床医生应加深对PSC合并UC临床特点及治疗的认识，为患者争取最佳治疗时机。