一文读懂：俯卧位通气

使用俯卧位的理由

45 年前首次报道有创机械通气期间使用俯卧位 (PP) 作为改善急性低氧性呼吸衰竭患者氧合的一种手段。随后在许多研究中证实了俯卧位对于氧合的改善。PP 改善氧合的机制包括肺部背测更好的通气和换气，这些部分继续接收大部分肺血流（减少肺椎体部分的肺内分流）。在 PP 期间，V/Q分布更均匀地分布在整个肺中。由于PP的综合作用是补充肺背测部分通气换气，使通气分布更加均匀，并减少周期性的肺复张/去复张，PP可缓解机械通气引起的肺应力和应变（改善肺顺应性，降低经肺驱动压力）。与中等水平的呼气末正压 (PEEP) 相结合，PP 可能会降低呼吸功。促进呼吸道分泌物引流和维持甚至改善血流动力学是 PP 对急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的其他重要附加有益效果。自新冠大流行以来，PP 现在也应用于清醒未插管的患者（不在本文的范围内）。清醒状态下无法PP并不意味着是插管后使用 PP的禁忌症。

俯卧位在临床中的应用及其对结果的影响

俯卧位的早期研究评估了其在所有严重程度的 ARDS 中的应用。随着时间的推移，人们注意到更严重的低氧血症患者亚组获得了最大的益处。这些发现是 PROSEVA 试验的基础工作。与之前的研究相比，该试验是独一无二的，因为它的重点是（1）在优化 12-24 小时后持续存在的中重度 ARDS（PaO2/FiO2<150 mmHg），（2）在俯卧位上持续的时间更长， (3) 降低终止每日俯卧训练的门槛。在参加试验的 466 名患者中，在 PP 进行机械通气的患者的 28 天死亡率显着降低（16% 对那些保持仰卧位的患者为 33%；p<0.001）。一项对 8 项随机对照试验 (RCT)（2129 名患者）的荟萃分析表明，PP 在仅限于中度至重度 ARDS 的研究中对死亡率有益，随后社会和指南委员会推荐 PP 用于管理中度至重度 ARDS。最近的一项荟萃分析还表明，在接受体外膜肺氧合 (ECMO) 的 ARDS 患者中使用 PP 可以提高生存率。

PROSEVA试验发表后不久，对29144名ARDS患者进行了一项国际流行病学研究，评估了ARDS患者的管理。PP仅用于16.3%的重度ARDS患者。然而，报告显示，在（2019冠状病毒疾病）大流行期间，PP近年来得到了更多的采用。在一项评估管理2019冠状病毒疾病患者的研究中，79%患有ARDS的新冠患者使用PP进行治疗。

如何在床边实施俯卧位

在调整机械通气设置，特别是 PEEP 水平（避免右心室功能障碍）后，如果存在持续低氧血症（PaO2/FIO2≤150 mm Hg），应在中度至重度 ARDS 病程早期进行 PP（图 1）。在存在广泛纤维化（晚期 ARDS）的情况下，PP 期间氧合的改善非常有限。机械通气期间 PP 的绝对或相对禁忌症包括严重的血流动力学不稳定；危及生命的心律失常；颅内、眼内或腹内压升高的证据；心脑等疾病急性发作; 多重创伤；面部、胸部、脊柱或骨盆骨折；小于 24 小时的气管切开术；最近的心胸手术和开放性腹部伤口。缺乏有关 PP 在妊娠中期和晚期妊娠患者中的可行性、有效性和结果的数据，但它已在 COVID-19 大流行期间使用并值得评估。

床单元

很多时候，重症监护病房 (ICU) 的标准床位与 PROSEVA 研究中的一样。一些重症监护病房也采用了低气损床系统。相比之下，自动俯卧床不是必需的，并且设置起来可能很麻烦且耗时。

俯卧位策略

有很多方法可以将患者进行 PP 治疗。工作人员缺乏俯卧位治疗的经验和教育可能会增加并发症。尽管建议遮蔽眼部以预防结膜炎和角膜溃疡，但应用薄水胶体敷料预防压疮仍存在争议。必须仔细固定气管导管、导管、胸管、引流管和 ECMO 插管。尚未证明将横向卷放置在骨盆和胸部下方可以改善氧合。对于气管切开的患者，专门设计的带镜子的一次性 PP 头垫可改善气管切开套管的使用，并便于使用封闭系统进行抽吸。整个过程中的标准监测应包括脉搏血氧饱和度和有创动脉血压。患者的卧位翻转需要复杂和协调的努力，人员涉及医生和护士（视频），尤其是在肥胖患者中进行时。在 ECMO 患者中进行 PP 时，至少涉及六名工作人员（视频），脉搏血氧仪应该允许连续监测。然而，在俯卧前、PP 1 小时后、俯卧结束时和恢复仰卧后 1-2 小时进行的动脉血气分析可以评估效果（缺席、早期、晚期、两者、持续）并调整呼吸机设置。然而，当患者稳定时最简单的监测是准确的。

伴随治疗

关于机械通气设置，PP 可能与 PEEP 有累加效应。在仰卧位时，增加 PEEP 可以在损伤较小和依赖性较小的肺区域引起呼气末区域过度充气，PP 减少区域异质性并降低胸壁顺应性，这反过来又促进 PEEP 增加和改善肺复张。应在 PP 中和患者仰卧位后重新评估机械通气设置。

镇静通常用于避免中度至重度 ARDS 患者与呼吸机之间的不同步。然而，在大多数情况下，当考虑 PP 时，会添加神经肌肉阻滞剂。在 PROSEVA 研究中，需要同时使用神经肌肉阻滞剂剂。然而，这些药物的系统使用需要进行评估。在 PP 期间吸入一氧化氮给药是可行的，并且与 PP 联合使用时可能具有累加效应。

俯卧位持续时间

PROSEVA 停止 PP 的研究要求在 FIO2≤0.6 和 PEEP≤10 cm H2O 的仰卧位时 PaO2/FIO2>150 mm Hg。有时，可以使用不太严格的标准来降低因镇静剂而导致机械通气时间延长的风险。相对于仰卧位，PaO2/FIO2 比值恶化>20% 或在 PP 期间发生危及生命的并发症表明不应再次重复 使用PP治疗。

已经表明，PP≥12 小时的持续时间与更好的结果相关。一个要点是，在 PROSEVA 研究中，每天都进行 PP，即使在之前的疗程中氧合没有改善。事实上，解释结果改善的机制很复杂，并不局限于气体交换的改善。肺部浸润的定位（胸部 X 射线、超声、计算机断层扫描）并不能预测氧合的改善。

不良事件

PP 期间可能发生各种并发症，例如装置移位、呕吐、静脉通路丧失、意外拔管、气管内导管移位和阻塞、血流动力学不稳定、臂丛神经损伤和压疮。压疮主要见于面部和胸部前部（枕头的作用）。通过员工培训和协作，所有并发症都可能避免。经验丰富且训练有素的团队在对 ECMO 患者进行俯卧时仅报告了轻微的并发症。