基本信息：女 58岁 河北人
疾病描述：双肺多发磨玻璃结节，请叶主任给出指导意见。
希望获得的帮助：叶主任，我2021年11月10日向您问诊过一次，再次向您问诊，您仔细看看我这些结节都分别到了什么程度？
我们先来看一次问诊时的意见：那是2021年11月份时的，其实当时就告诉她右上病灶应该手术了，不知道为什么仍没有处理干预。
因为当时上传的图像不完整，所以可见的部分有这些病灶，当时给了意见，认为右上病灶风险较高，可以干预处理了的。
再来看第二次问诊：
这次提供的资料比较齐全，我仔细找了下有下面这9处明显的异常，主病灶仍是右上叶这处。
病灶1：左肺尖小磨玻璃结节，密度略偏高了点，可能会是不典型增生之类。
病灶2：左肺尖微小磨玻璃结节，密度低，甚小，肺泡上皮增生可能性大。
病灶3：左肺尖才1-2毫米的淡磨玻璃结节，但轮廓还是比较清楚，肺泡上皮增生是可能的。
病灶4：右上叶淡薄小片状模糊影，轮廓较清，瘤肺边界因密度低而欠清，局部纤维增生或慢性炎伴肺泡上皮增生。如果没有其他考虑肿瘤范畴的结节，这个就不首先考虑肿瘤范畴。
病灶5：左上叶小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑不典型增生可能性较大。
病灶6：右上叶主病灶，是磨玻璃结节，密度较为均匀，有血管进入，瘤肺边界清，轮廓清楚，表面欠平，与胸膜关系密切，没有间隙，风险较高
病灶7：左上叶磨玻璃结节，偏混合磨玻璃，但纵隔窗肯定未见，大根仍是密度偏高和不均的磨玻璃灶，考虑有微浸润性腺癌的可能性。
病灶8：右路肺淡磨玻璃斑片，轮廓与瘤肺边界欠清，慢性炎也是可能的，纤维增生也是可能的，但有这么多考虑肿瘤的磨玻璃结节在，则不能认定良性。
病灶9：左下叶淡薄小斑片影 ，轮廓较清。肺泡上皮增生或伴慢性炎可能性大。
关键时我们再看看主病灶到底有多少风险，为什么一再建议她可以处理了，即使两肺多发磨玻璃，解决了主病灶仍不能彻底去除所有病灶，但仍要干预，不能等待随访了。
病灶出现，磨玻璃，感密度并不算高，但边缘有毛刺征（紫色箭头）、有微血管进入并在灶内穿行（桔色箭头），轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头）。
表面不平有浅分叶似的，也有毛刺（紫色箭头），病灶整体轮廓清楚，瘤肺边界清。
中间有血管穿行（长桔色箭头），表面有分叶（砖色箭头），与胸膜侧紧挨着，而且胸膜似见增厚（蓝色箭头），表面有细毛刺征（紫色箭头）。
浅分叶、血管穿行、细毛刺以及与胸壁间没有间隙，紧贴。
血管进入以及与胸壁的关系，整体轮廓清，边界清楚。
瘤肺边界清，与胸壁紧贴无间隙，胸膜有增厚（也可能会有侵犯的），表面不平有细毛刺样。
病灶内部密度略不均，似见蜘蛛网样丝丝条条的高密度。
点状偏高密度（粉色箭头），细毛刺、分叶以及瘤肺边界清，与胸壁紧贴。
病灶边缘区有血管进入的样子，与胸壁有粘连的样子，而且相应胸壁处密度高了一些的。
血管进入，分叶。
边缘锯齿状，小血管进入。
浅分叶与微小血管进入，瘤肺边界清。
病灶内有血管穿行的样子，表面有细毛刺样。
灶内血管以及细毛刺。
按理说病灶已经边缘，不该继续延伸了的，但上图所示处似见非常淡的磨玻璃影。
上图是连续层面的，结节又出现了！是新的另一结节吗？
病灶微小，但有微血管进入，轮廓较清。
病灶还有磨玻璃结在，而且一直是从主病灶延续不断的下来的。
到上图层面似乎没有磨玻璃病灶了，但此处血管壁感觉略粗。
上图血管略粗，边上有磨玻璃的意思。
上图明显磨玻璃又更明显了一点。
影像印象：右上主病灶是典型的恶性磨玻璃的影像表现，有分叶征、血管进入与血管穿行、毛刺征、胸膜间隙消失与胸膜异常增厚、瘤肺边界清、轮廓清晰等恶性影像特点。现在的问题是为什么这病灶向下连续有延伸下去，是另外的病灶，还是气腔内播散？
我们来看看纵的影像：
冠状位肿瘤较大的层面显示除了明显恶性，包括胸膜间隙消失与胸膜增厚、灶边微小血管以及瘤肺边界等以外，没有找到病灶向下延伸的何样子。
矢状位见病灶表面不平有毛刺、有血管进入病灶以及分叶征，瘤肺边界清楚，也不有提供其他信息。
在这个层面，我们找到了主病灶向下延伸下来的连续纵向影像，绿色箭头所指的磨玻璃成分与主病灶基本上是相连的，但有一丁点儿线状断开，是新发，还气腔内播散的关系？我不知道，需等病理，但从这个磨玻璃病灶较大，有这么粗的血管进入，并在灶内穿行，表面也不平，毛刺也不明显，对胸膜也有影响来讲，说明恶性程度并不低，虽然它整体看仍是磨玻璃密度，似乎实性成分不明显。
我个人以为极可能是气腔内播散！风险很高的，理应手术干预。越早越好，其实上次就该干预了的。
叶主任的回复：
两肺多发磨玻璃结节，其中主病灶是红色圈起来的，考虑微浸润性腺癌可能性大，且疑有气管内播散，有较大风险，不能再观察随访了，应该及时手术干预；桔色圈起来的考虑不典型增生可能性大；粉红色圈起来的考虑微浸润性癌可能性大，但也可能是浸润性腺癌；黄色圈圈起来的大概还没到不典型增生，肺泡上皮已经有异型，我们姑且称之只是肺泡上皮增生，再进展则可能是不典型增生。
如果单红色的，则可能应该肺段切除或肺叶切除，但现在多发，而且左上叶有考虑微浸润或浸润性腺癌的，左肺尖有小磨玻璃结节，尖后段另外地方也有病灶，如果左上叶病灶均需去除，基本至少应该固有段切除，这样的话，右上叶再切肺叶或肺段，对肺功能影响就会大些，虽考虑有气管内播散的可能性，但密度还是纯的，实性成分不明显，所以我个人的倾向应该左上叶固有段切除加右上叶楔形切除，并淋巴结采样，其他过小的过淡的先随访，以后结合消融或SBRT等其他治疗手段。以上意见供参考！
感悟：
我个人其实对以磨玻璃为表现的早期肺癌态度是比较保守的，因为病因不明，无法预防；多原发多见，难以一次性永久解决；发展慢，相对惰性，风险多数不大。但保守的态度是基于病灶的风险低，可控，不会导致不良结果为前提的。不管是不是纯磨玻璃，如果随访进展、有其他高危险的因素与影像特征在，则又是当断该断，及时干预的。
也就是说随访是基于病灶风险可控且不高情况下追求病人利益最大化的理念。所以在网络问诊中有很多病人问有没有毛刺、有没有血管进入、有没有空洞、CT值是多少、直径是多少等非常具体问题，而我从来不去测量CT值与大小的细微变化，而是需从总体上来看评估病灶的风险大小，来决定随访抑或手术。其中还要结合是否多发、年龄、有没有生育需求、心理压力大小（但这点主要是医生的原因）等其他因素综合考虑。
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