问诊分析：真不是我故意挑拨医患关系，是实在看不下去了！过度治疗绝非个例，无论天涯海角！

前言：现在的医疗，特别在肺小结节、乳腺结节、甲状腺结节、胃肠息肉等方面，不是延误治疗，而是过度治疗非常严重。这一方面是因为医保限定按病种付费，收重病亏钱而小病挣钱；另一方面是大医院扩张需要增加业务量，考核床位使用率等指标；三是药品零差价，用药不挣钱，而手术、操作才能有高收益。再加上一些其他心知肚明的因素，综合作用导致医院以多收病人、多开刀、多检查为目标，过度检查与过度手术日渐盛行。看着将疾病扼杀在萌芽状态，其实换个角度看，是明显的过度治疗。而科普也是意见不一、指南也是模棱两可、临床看诊更是各说各的，真叫病人无所适从，许多人就会因担心“癌症”的字眼而被治疗，但这真的好吗？

病史信息：

基本信息： 

男 43岁。

主诉：

体检发现肺部结节半月余。

现病史：

患者于2023.9.4号体检发现肺部结节，目前无明显症状不适，现为求解答特来问诊。

曾就诊医院：

某省肿瘤医院

希望获得的帮助：

1、我希望叶主任帮我诊断一下目前的结节是良性的还是恶性的。2、问了本省的几个医生，有建议尽快手术的，有建议观察3个月的，有建议观察一年的。 3、请问叶主任，我的情况该如何处理。 4、如果需要手术，全国哪个医院、哪个专家最权威？哪种方案最好？需要化疗吗？

影像展示与分析：

病灶1：右肺上叶微小结节，密度略高，只有3-4毫米许，轮廓较清。考虑是肿瘤范畴的可能性大，但最坏是不典型增生，或许只是肺泡上皮增生。

病灶2：右肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界显略糊，偏长条，密度太淡，少许纤维增生或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：胸膜下密度偏高微小结节，约2毫米许，轮廓边界清，因密度较高了点，良性可能性大。

病灶4：胸膜下偏长条，3*1毫米左右微小结节，有细条状连到胸膜侧，考虑肺内淋巴结可能性大。由于病灶3与病4的存在，其实病灶1也可能是类似的性质可能性也大的，并不一定是恶性范畴。

医院影像报告示右上叶前段磨玻璃结节同前，建议年度随访。

某省肿瘤医院门诊病历中，医生诊断“高危结节了，未除外肺癌可能”。建议治疗。结合结友提供的病史信息，应该是建议其手术的。当然也有另外的医生是建议随访，有说3个月的，有说一年的。我们关注的焦点是建议其“尽快手术”的这类医生同道，这样的建议是不是合理？

相关指南与共识的表述：

上图是2023年版中华医学会肺癌诊疗指南中关于筛查结果的管理建议，我们发现，“阴性结果或检出非实性结节平均长径小于8毫米，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径小于5毫米，建议进入下年度LDCT筛查”。也就是说按筛查出的肺小结节管理，指南的意见对于本例中这样小于5毫米的结节，必定只需要年度低剂量CT复查，根本不必干预或处理的。

上图是肺结节专家共识的表述，随访中增大且直径大于或等于15毫米的pGGN才建议间隔3个月复查或活检或手术明确诊断。本例中的结节显然也没有任何一处是符合这个标准的。

对于外科手术的适应证，表述也是：直径大于或等于15毫米的持续性纯磨玻璃结节，或直径大于等于8毫米的实性结节或实性成分大于等于5毫米的持续性混合磨玻璃结节，高度怀疑恶性者。本例中的4处结节也是没有一处是符合以上共识描述中的手术适应证的。

我的回复：

黄色圈起来的考虑有肺泡上皮增生的可能性，但仍太小不确切；绿色圈起来的基本上是良性的。均可安全半年到1年复查随访，极不建议干预或手术，也不必增强CT或PET-CT检查。意见供参考！

感悟：

既然指南与共识都不建议干预的结节，为什么仍有医生建议尽快手术呢？如果医生的出发点真的是为了病人的健康，是病灶高度怀疑恶性程度很高的肺癌，不马上处理将带来严重的不良后果，很快将会转移而失去治疗的机会，那真是水平极高、良心极好、态度极果断！但我想，若恶性程度高到不开刀马上就会转移的话，现在开刀还来得及否，谁说得清？难道不会即使开了，也已经存在微转移？我的意思是恶性程度高到说的这么可怕的话，开了也可能解决不了问题，仍会已经有影像查不出来的微转移了的。何况不管从影像表现来看或查出的时间才半个月来看，马上考虑高度恶性肺癌，并要马上手术显然是在扯淡！利益与业绩才是这部分同道考虑的重点！其实我实在不是要故意挑拨已经脆弱的医患关系，实在是有的医生同道过度治疗毫无底线，就是谋财不害命而已，无论天涯海角！我是实在忍不住呀！但愿通过我公众号文章的科普与呼吁，即使改变不了某些同道过度治疗的行为，也希望能从患者端让更多结友了解肺结节，更改面对肺结节，科学对待肺结节，避免被某些医生同道忽悠而接受不必要的手术或治疗，能提醒一个是一个！也请认可我的理念的朋友们转发扩散，以让更多结友认识了这个问题。