NEJM：王建安教授团队发现FFR指导PCI在中度狭窄患者不劣于IVUS（FLAVOUR研究）

冠状动脉造影在定义缺血引起的狭窄病变方面有局限性，特别是在中度冠状动脉狭窄的病例中。血流储备分数(FFR)是一项有创的生理指标，被认为是检测狭窄导致缺血的金标准工具。然而，随访期间FFR定义的非功能性狭窄患者仍会发生临床事件。另一方面，血管内超声(IVUS)是最常用的侵入性成像工具，可以提供病变的几何形状和斑块易损的信息。IVUS指导下的PCI也显示出其巨大的优越性。但是IVUS指导的治疗通常花费更多的医疗资源，包括更多的支架植入或血运重建。尽管如此，目前尚无随机对照研究比较FFR及IVUS指导的PCI策略优劣。

8月31日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表浙江大学医学院附属第二医院王建安教授和首尔大学医院Bon-Kwon Koo教授领导的FLAVOUR研究结果。这是NEJM首次发表中国团队作为主要通讯作者和第一作者的研究者发起的国际多中心临床试验。

FLAVOUR研究是一项前瞻性、开放标签、随机、多中心试验，旨在头对头评估FFR或IVUS指导的PCI在中度狭窄患者中的安全性和有效性，本研究在中国和韩国18个中心开展。本研究招募了1682名冠脉造影显示中度狭窄患者（直径狭窄率40%~70%），以 1:1 的比例随机接受 FFR 指导或 IVUS 指导的 PCI，如图。PCI是根据预先确定的血运重建标准进行的：FFR 组 FFR≤0.80；IVUS 组最小管腔面积 (MLA)≤3 mm2 或 MLA ≤4 mm 2 且斑块负荷（PB）＞70%。根据PCI后的标准药物治疗，接受 PCI 的患者在手术后服用两种抗血小板药物6至12个月，以降低不良事件的风险。未接受 PCI的患者继续通过药物治疗。主要终点是随机分组后 24 个月的全因死亡、心肌梗死和任何血运重建的复合终点。

根据试验设定的血运重建标准，FFR组44.4%和IVUS组65.3%的患者植入支架。2年时，在复合主要结局全因死亡、心肌梗死或再次血运重建方面，FFR不劣于IVUS（8.1% vs. 8.5%，非劣效性P=0.01）。

图4. 主要终点事件发生率

在以年龄、性别、糖尿病、是否为ACS、LAD靶病变和多支病变的亚组分析中，均没有发现显著的交互性差异。（图5）

图5.亚组分析结果

应用西雅图心绞痛量表（SAQ）评价患者报告的心绞痛情况，在24个月时，两组患者在SAQ的五个维度中均无明显差异。（图6）

图6.西雅图心绞痛量表评分对比

对于冠状动脉中度狭窄患者的经皮冠状动脉介入治疗（PCI），心内科医生一般使用血流储备分数（FFR）评估狭窄引起缺血的可能性，并决定是否需要PCI，而IVUS则用于选择合适的支架尺寸，并在支架植入后确定位置和尺寸是否合适。因此，联合应用FFR和IVUS被视为当前最优方法。但由于许多心导管室仅配备FFR和IVUS中的一种，我们需要了解可否只通过其中一种设备指导PCI。

FLAVOUR研究结果显示，在2年的随访期间，FFR指导PCI组患者在术后24个月的全因死亡、急性心肌梗死及再次血运重建的复合终点事件发生率方面不劣于 IVUS 组，并且FFR指导的PCI与较低的支架植入率有关。这些结果支持对中度冠状动脉狭窄患者首先考虑进行FFR指导的 PCI，减少医疗资源的使用。本研究数据为临床选择腔内影像学或功能学指导PCI提供新的证据和思路。尽管如此，选择何种腔内技术手段指导PCI还需更多临床研究，以及需要术者结合病变特点及患者临床情况综合考虑。

当然，本研究也有一些局限性。

1、此研究只包括冠状动脉中度狭窄的患者，对于狭窄程度较重的患者，FFR和IVUS指导的影响可能不同。

2、FFR和IVUS分别作为有代表性的介入生理学和影像指导工具。但除此两者之外，非充血压力比、图像衍生的FFR、OCT或近红外光谱-血管内超声联合技术（NIRS-IVUS）的作用对比有待进一步研究。

3、此研究的冠状动脉介入治疗标准没有考虑局部血流动力学意义和斑块易损性的特征，可能会造成数据实际有偏差。

未来伴随着OCT/IVUS一体机以及基于OCT的OFR和基于IVUS的IFR等解剖和功能融合技术的出现，更多的相关临床试验将提供更多的证据，有望达到中度狭窄冠脉病变的“精准”治疗。

The FLAVOUR研究通过对比FFR指导和IVUS指导的中度狭窄的患者PCI治疗决策及优化情况，得出FFR与IVUS两种指导方式之间无明显的优劣，这提示两者在临床中都可作为辅助的指导手段来应用，具体如何选择应当根据具体病变情况灵活选择，为临床介入医生提供了更广的选择面。但值得注意的是，FFR与IVUS各有优缺，FFR无法评价斑块易损性，这就可能会造成患者远期临床不良事件的发生，而IVUS无法评价血管的血流动力学情况，可能会造成额外的支架植入。因此，FFR与IVUS相结合的新辅助方式也一直是学术界重点关心的方面，互相取长补短可能会使患者有更大的获益，但这需要进一步的大型临床试验来证明。

NEJM责任编辑、哈佛医学院内科学副教授Jane Leopold为论文撰写社论。她称赞该试验“对于只有FFR或IVUS两种设备之一的心内科医生和心导管室具有直接的现实意义”，并期待在未来研究中评估单独使用FFR或IVUS是否不劣于联合使用两种设备，以及评估上述结果对更高危患者的适用性。

王建安教授是本文主要通讯作者，其团队成员胡新央教授是共同第一作者。参与该研究的中国另外8个研究中心是温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属第二医院、宁波市第一医院、杭州市第一人民医院、杭州师范大学附属医院、浙江医院、温州市人民医院和宁波大学医学院附属医院。