麻醉期间急性肺栓塞猝死 这些防范措施你造吗？
2017-11-01 王世泉 王明山 麻醉意外
由于急性肺栓塞导致的死亡常以分钟来计算，故麻醉期间一旦发生该并发症，麻醉医师予以诊断、处理颇为困难和棘手，将典型案例详细报告，可加深对急性肺栓塞的认识，有利于借鉴、帮助和指导麻醉医师在手术台上如何分秒必争的予以抢救。
由于急性肺栓塞导致的死亡常以分钟来计算，故麻醉期间一旦发生该并发症，麻醉医师予以诊断、处理颇为困难和棘手，将典型案例详细报告，可加深对急性肺栓塞的认识，有利于借鉴、帮助和指导麻醉医师在手术台上如何分秒必争的予以抢救。
【案例回顾】
病人男性，60岁。因左侧股骨干骨折入院，拟在硬脊膜外隙神经阻滞下行切开复位并钢板内固定术。病人除患多年糖尿病外（入院后查血糖12.3mmol／L），其他全身情况一般，经术前胰岛素等调控治疗5天，血糖控制在8.01mmol／L 左右。病人入手术室后测心率82次／min、血压136／88mmHg、SpO 2为97%。选择L 2 ～3椎间隙行硬脊膜外隙穿刺，操作成功后，经2%利多卡因3ml 试验量无“脊麻”征象，分别两次给予1.8%利多卡因各6ml，诱导量后麻醉平面良好，测血压118／75mmHg、心率77次／min，面罩吸氧SpO 2为100%，当手术医师刚消毒完毕后，病人自述胸痛、呼吸费力且躁动，随之全身无力、出汗，口唇明显发绀，此时心电监护仪显示心率178次／min，测血压56／32mmHg、SpO 2下降为55%。立即进行气管内插管，插管期间病人呼吸心搏骤停，迅速实施心、肺、脑复苏，最终抢救无效死亡。经尸检发现肺动脉腔内有一长条圆柱状栓子（6.3cm×0.8cm），诊断肺动脉栓塞猝死。
【讨论与分析】
1﹒该病人股骨干骨折后在行胰岛素等调控治疗期间，可推测左下肢深静脉处血栓已经形成，当硬脊膜外隙神经阻滞完善后，其下肢与髋部血管均处于松弛、扩张状态，且血流加速，此时手术医师抬起左下肢反复消毒，致使左下肢频繁活动而引起静脉血栓脱落，栓子随静脉回心血液流至肺动脉腔，肺动脉远端逐渐缩窄，当栓子直径接近或等于肺动脉内径时，则恰好嵌顿与阻塞在此处，从而造成肺循环中断，紧接体循环中断，最终呼吸、循环功能丧失，即急性肺栓塞猝死。
2﹒椎管内麻醉可因交感神经阻滞而血管扩张、血流增速，一旦血栓提前形成，则成为潜在威胁，当血栓脱落成为栓子，必然随回心血量最终流经肺动脉处，故能直接造成肺栓塞。
3﹒股骨干骨折病人行动不便且疼痛，有时需牵引治疗，长时间的卧床，加之身患糖尿病，容易引起深静脉血栓形成，当某些促发条件“成熟”，其血栓则可脱落。
4﹒此外，骨科手术经常使用骨黏合剂填塞骨髓腔内，由于骨黏合剂填充后可使髓腔内压力剧增，从而易造成髓腔中的脂肪、空气或骨髓颗粒等被挤入静脉内，一旦此类栓子流经肺动脉末端阻塞，也可形成肺栓塞。有文献报道因全髋节置换术中骨黏合剂填塞并发肺栓塞死亡病例，故也应引起警惕。
【防范与处理】
1﹒手术病人能下床活动者应尽量帮助早期锻炼，以防止血液淤滞。术前行超声或影像学检查，防止潜在血栓形成所引发的风险。
2﹒据文献报道，若无抗凝药禁忌，围术期预防性应用低分子量肝素皮下注射可起到降低术前、术后深静脉血栓形成的作用，能防止或避免相当数量的病人围术期突发急性肺栓塞猝死。
3﹒对于围术期需长期卧床的肺栓塞易发性病人，在严密监测条件下选择性应用肝素疗法可能是一种较好的预防措施之一。
4﹒有文献报道，骨科病人创伤后两周是血栓形成高发期，手术时机宜选择创伤后第1周或第3周后，并结合手术日近一两天的血凝化验检测单。此外，对于D‐二聚体（纤维蛋白降解产物）持续增高的病人应引起重视，必要时转送内科预防治疗。
5﹒创伤后病人手术前进行下肢静脉超声检查很有必要，以便提前发现深静脉血栓。
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