妊娠晚期卵巢囊肿蒂扭转经腹腔镜手术１例

随着腹腔镜技术的普及和麻醉水平的日益提 高,腹腔镜技术已成熟应用于妊娠早期及中期附件 手术?晚期妊娠时,因增大的子宫和腹腔脏器位置 的改变,导致腹腔镜下手术视野不佳,手术难度增 大[ 1]?晚孕期的附件肿物若非急症,尽量推延至剖宫 产或分娩后手术?本文报道1例孕33+ 周卵巢囊肿 蒂扭转急症手术,并总结在该例治疗中获得的经验?

一病例报告

患者27岁,已婚女性,因第2胎孕33+1周持续 性右下腹痛11h于2018年6月26日急诊入院? 既往月经规律,2016年剖宫产分娩1次?末次 月经2017年11月14日,确诊早孕后当地医院定期 孕检,孕22周超声发现右卵巢囊肿,大小约7.0cm× 4.7cm?入院时右下腹痛剧烈?查体:宫高剑突下 3指(图1a),胎心148次/min,无宫缩,子宫下段无 压痛,宫体下段右侧压痛明显,未触及包块;阴道无 流液及流血,宫颈管未消失,宫口未开大?超声提 示:宫内晚孕,单活胎;右侧腹见囊性回声11.1cm× 7.0cm,边界清,内见多发点状细密回声?考虑诊 断:腹痛待查-妊娠合并右卵巢囊肿蒂扭转?

经与家属充分沟通后,入院当日急诊在全身麻 醉下行经腹腔镜探查术?术中患者选用左倾平卧 位,取肋缘与宫底间穿刺孔4个,每孔间距约8~ 10cm(图1b)?第1个穿刺孔位于腹正中,采用气 腹针进腹,气腹压力维持在12~15mmHg,气腹建 立后置入腹腔镜穿刺器(trocar),置镜探查:增大子 宫几乎占满腹盆腔,宫底近肝脏下缘,子宫前壁与腹 壁间空隙高度约8~12cm,与子宫体下段右后方探 见右卵巢肿物约10cm×7cm×6cm,呈紫黑色,扭 转360度,被增大的子宫压在直肠凹,不能完全暴露 (图1c),右卵管未见异常,左附件未见异常?直视 下置入其余3个trocar?向左侧轻压宫体,增加右 附件手术空间,同时上提右附件,暴露肿物蒂部 (图1d),上提过程中肿物破裂,流出稀薄陈旧血性 液体,立即洗净囊内液体,确定蒂部与子宫体间距离 安全后,双极电凝分次电凝右侧骨盆漏斗韧带及固 有韧带,切除右附件,装标本袋取出?冲洗术野,检 查断端无出血?手术顺利,术中出血10ml,手术时 间35min?术后未使用抗生素,给与硫酸镁保胎治 疗1d?术后4d,无宫缩,胎心良好,平稳出院?孕39周后于当地医院行再次剖宫产术分娩足 月儿?目前随访母子均无异常?

A:子宫增大,宫底接近肝脏下缘; B:穿刺点选取在宫底与剑突及肋缘下; C:增大的子宫与蒂部扭转的右卵巢,箭头示右附件肿物; D:腹腔镜下暴露右附件蒂部 图1 患者腹部外观及腹腔内情况

二讨论

卵巢囊肿蒂扭转是妊娠期可能发生的急腹症之 一?二十多年前,大多数学者认为,妊娠期增大的子 宫,有可能在腹腔镜手术中被损伤,而气腹压力会导 致胎儿灌注不良,引起胎儿宫内缺氧甚至窘迫,因此 妊娠被认为是腹腔镜手术的禁忌证[ 2]?随着微创技 术和麻醉水平提高,腹腔镜逐渐成熟应用于妊娠早 期及中期各类有指征手术?由于腹腔镜用于妊娠 晚期手术难度增加,国内外报道均较少?2008年 美国胃肠内镜外科医师协会首次发布了《腹腔镜 诊断和治疗妊娠期外科疾病指南》,并于2011年 及2017年进行了两次更新,规范了妊娠期腹腔镜 的使用,现该指南更名为《SAGES妊娠期腹腔镜使 用指南》 [ 3]?指南中指出,与开腹手术相比,对妊 娠期患者使用腹腔镜治疗急腹症未增加手术风 险,并认为腹腔镜可以用于妊娠的任何时期[ 3]? 我院本例手术实施于妊娠33周患者,取得了满意 的治疗效果? 妊娠晚期由于宫体增大,增加了穿刺时损伤子 宫的风险,同时因手术视野有限,增加了手术难度, 所以若非急腹症,应尽量推迟至剖宫产分娩时或者 产后进行?我们总结的手术经验及手术中需要注意 的事项如下:①手术体位的选择?妊娠早期及中期 腹腔镜手术一般选择仰卧位,头低脚高,同时根据肿 物位置向左侧倾斜15°~30°,目的是缓解由于增大 子宫压迫,导致的胎盘血流灌注减少?在晚期妊娠, 子宫已明显增大,如本例手术,宫底已达到肝脏下 缘,头低脚高位失去意义,仅需平卧位,并根据肿物 生长的位置,向左或向右倾斜,改善回心血量,同时 增加术野暴露的空间?②手术空间有限,术野暴露 困难是晚期妊娠行腹腔镜手术最令人担心的问题? 本例腹腔镜实施后发现,气腹建立后,子宫前壁与腹 壁间形成一夹层样空间,高度可达8~10cm,配合 器械向另一侧轻推或压宫体?提拉肿物等操作,可完 全暴露附件?阑尾?胆囊等器官,可满足相应器官急 症手术术野暴露要求?③穿刺点的选择直接影响手 术操作的难易程度,及宫体受穿刺损伤的风险度,要 考虑宫底高度及肿物大小?位置等多方面因素,一般 推荐取宫底或肿物上方6~8cm[ 1]?但晚期妊娠,如本例患者,腹壁扪及宫底位于剑突下3指,不可能 实现6~8cm的距离?我们选择腹正中,宫体与肋 缘间隙进第一个穿刺孔(图2),采用惯用的气腹针 穿刺,建立气腹后在直视下完成其余点穿刺,各穿刺 点间距离≥8cm利于操作?因肿物位于子宫右侧, 第4个穿刺点选择在右中腹宫体旁?由于第4个穿 刺孔位置比较低,放置Trokar时无论怎样变换角度 都无法避开子宫体,我们用腔镜剪在腹腔内侧穿刺 点处,剪开腹膜5mm,在无张力下完成该点穿刺, 避免穿刺时损伤子宫壁?《SAGES妊娠期腹腔镜 使用指南》中也指出,根据宫底高度,调整穿刺点位 置,同时上提腹壁,使用气腹针?开放式技术或可视 技术进行第一穿刺孔穿刺,均是安全可行的,但必须 由有经验的外科医生完成[ 3]?笔者建议使用自己最 惯用的方式穿刺?④妊娠期患者横膈上升,残余肺 容量缩小,导致肺的功能残气量减少,气腹压力会进 一步缩小残余肺容量,因而气腹压力的选择要权衡 术野暴露及患者肺功能两方面?目前尚无CO2气腹 对人类胎儿有害的报道?Rollins等[ 4]和 Affleck 等[ 5]认为气腹压力≤12mmHg时,不能获得满意的 手术视野,气腹压力为15mmHg时并未增加产妇 和胎儿的不良结局?这个数值与指南中推荐的气腹 压力值一致?本例手术术中气腹压力13mmHg,术 野暴露可满足手术要求?因大量研究结果已证实了 术中监测CO2分压的有效性和安全性,指南不推荐 术中常规监测血气分析,而是推荐术中麻醉机监测 CO2分压[ 6]?穿刺孔连接排气管,尽快吸出腹腔内 烟雾,降低电凝产生的CO 气体对母儿的影响? ⑤因术野受限,术中操作要轻柔?细致?谨慎,避免暴 力挤推宫体,避免创面活跃出血?使用双极电凝,避 免使用单极?未充分止血前,组织断端钳夹牢固尤 为重要,一旦断端脱钳,回缩至宫体后方,再次钳夹 十分困难,有可能导致中转开腹手术?冲洗液和囊 内液及时吸出腹腔,减少液体流至宫体后方?⑥围 手术期管理?术前禁灌肠,禁食水时间超过4~ 6h,建议静脉液体补充,避免孕妇发生低血糖及电 解质紊乱? 术前术后都应常规监测胎心及判断有无临产征 兆?术中麻醉肌松药对子宫收缩亦有一定抑制作 用,术中无需静点硫酸镁,术后本例患者静点硫酸镁 保胎一天?但指南中指出除有早产征象者,不推荐对接受手术的孕妇,预防性使用宫缩抑制剂[ 3]?孕 期患者血液处于高凝状态,加之气腹导致静脉血瘀 滞,深静脉血栓风险增高?目前关于妊娠期腹腔镜 手术后如何预防深静脉血栓的研究很少,因此建议 术后遵循常规外科腹腔镜手术原则护理孕妇,如 术后及早下床活动?使用抗血栓弹力袜?采用气动 加压装置等?目前尚无肝素用于孕期腹腔镜手术 预防静脉血栓的数据报道?术后吸氧有利于 CO2 气体排出?本例手术术后即开始床上活动,术后 4~6h进流质饮食,持续低流量吸氧6h,尿管保 留24h,术后未使用抗生素,术后无产兆出现,监 测胎心良好,术后4d出院?孕39周后于当地医 院行再次剖宫产术分娩足月儿?目前随访母子均 无异常? 妊娠晚期腹腔镜手术仅适合用于急症手术,手 术的成功完成,团队合作十分重要?需要具备有丰 富腹腔镜手术基础的妇科医生?有孕期麻醉经验的 麻醉师?术前通知产科及儿科医生到达手术室,随时 配合妇科医生应对突发紧急情况?术前与患者及家属充分沟通,取得患方理解及信任,也是保证手术成 功的关键因素?

参考文献略

原始出处:

杨露,高建宏,高金荣,杜晓丽等,妊娠晚期卵巢囊肿蒂扭转经腹腔镜手术1例[J],生殖医学杂志,2020,29(4)?