《中国全科医学》指南评价：老年高血压临床指南评价及建议
2022-11-08 中国全科医学杂志 中国全科医学杂志
老年高血压临床指南中的推荐意见主要围绕非药物治疗、药物治疗与持续性健康管理三方面。
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近年来，国内外已发表多部指南、共识或立场文件来规范老年高血压的诊疗与管理，但质量参差不齐。本研究基于 AGREE Ⅱ，对国内外公开发表的老年高血压相关指南的方法学质量进行评价，以期筛选出该领域内高质量的临床实践指南；并通过分析其现状及存在的问题，提出对策及建议，旨在推动老年高血压循证指南的优化、完善和品质提升，提高老年高血压的诊疗与管理水平。
指南现状分析
根据纳入指南的方法学评价得出初检共获得文献10 024篇，通过纳入与排除标准逐层筛选，最终纳入文献11篇，纳入的11部指南中，其中7 部指南来源于中国，4部指南来源于欧美。4名研究者对11部指南评价结果的ICC均 >0.750，提示4名研究者的评价结果具有较高的一致性，可对评价结果进行分析。纳入指南在各领域上的得分情况见表1。5部指南推荐级别为B，6部指南推荐级别为 C。
表1：纳入老年高血压临床指南的方法学质量评价结果
老年高血压临床指南中的推荐意见主要围绕非药物治疗、药物治疗与持续性健康管理三方面。
1、非药物治疗
非药物治疗是降压治疗的重要措施之一，强调通过改变不良的生活习惯控制血压达标、病情进展。
2、药物治疗
（1） 与单药治疗相比联合用药可通过不同作用机制协同降压，更有利于保护靶器官。
（2）考虑到老年高血压患者常并发冠心病、脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等慢性病，多部指南鼓励临床医务人员在确定降压治疗方案时考虑患者的个体特点。
3、持续性健康管理
按时监测血压、提高服药依从性、定期健康教育、加强家庭 / 社区 / 社会卫生服务支持。值得注意的是，纳入指南所推荐的老年高血压治疗药物均为西药，未推荐临床医务人员使用中药（包括中药饮片、中成药和中药注射剂）治疗老年高血压。中药降压作用平稳，副作用小，适合长期服用，具有多靶点发挥作用的优势，在有效降压的同时可改善患者的伴随症状。因此，中医药工作者应针对老年高血压的中药治疗开展更多高质量的临床研究，为老年高血压指南的制定提供更多高质量证据。
表2：纳入老年高血压临床指南的主要推荐意见汇总
存在问题及原因
1范围和目的：
该领域包含 3 个条目，内容主要涉及指南的制定目的、指南所涵盖的卫生问题及应用人群。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为 50.13%（27.78%~93.06%）。得分<50% 的指南主要缺陷在于未明确阐述所涵盖的健康问题或应用人群不全面。
2纳入指南在该领域的平均标准化百分比为24.24%（9.72%~50.00%），整体得分较低，主要缺陷在于未考虑目标人群的观点，且未对制定人员的研究领域及其在指南制定过程中承担的任务进行描述。
3制定的严谨性：
该领域包含 3 个条目，内容主要涉及指南的制定人员、目标人群的观点和选择及指南的适用人群。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为18.51%（0~45.31%），整体得分较低。其原因是多部指南未描述证据的优势与不足， 且发布前未经过专家外部评审，未提供更新流程。
4表达清晰性：
该领域包含 3 个条目，内容主要涉及指南推荐意见的明确性与清晰性、针对某一情况或卫生问题的不同选择。纳入文献在该领域的平均标准化百分比为 54.03%（29.17%~91.67%）。部分指南未全面描述针对某一情况或卫生问题的不同选择。
5应用性：
该领域包含 3 个条目，内容主要涉及指南的制定人员、目标人群的观点和选择及指南的适用人群。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为18.51%（0~45.31%），整体得分较低。其原因是多部指南未描述证据的优势与不足， 且发布前未经过专家外部评审，未提供更新流程。
6编辑独立性：
该领域包含两个条目，内容涉及赞助单位对推荐意见形成的影响、制定成员间的利益冲突。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为 30.30% （0~81.25%），整体得分处于中等偏下水平，标准化百分比最大值与最小值之间的差距较大。多部指南未说明赞助单位对推荐意见形成的影响及利益冲突情况。利益冲突及赞助单位的“观点干扰”“强势话语权”可使指南存在偏倚风险。
对策及建议
未来，在开发老年高血压临床指南时，应提升对参与人员、制定的严谨性、应用三大领域的关注度和重视程度，以使指南更好地服务于临床。
针对应用性领域得分较低的对策：
纵观 11 部老年高血压临床指南方法学质量的评价结果，应用性是最薄弱的领域。制定指南的目的是指导临床实践。WHO 也强调：在制定指南的过程中应充分考虑如何将其应用于临床实践，指南的制定应遵循在不同环境下能够有效实施这一原则。因此，在制定老年高血压临床指南的过程中，应充分考虑指南应用过程中的促进或阻碍因素、潜在的资源投入及监控与审计标准等问题。
针对参与人员领域得分较低的对策：
指南是临床医务人员为患者提供最佳医疗保健服务的基础与保障，结合患者的偏好、意愿与价值观可使指南推荐意见更加贴近临床实践，并增加患者获益。制定 一部高质量的指南时，不仅需要邀请包括临床专家、循证医学专家、统计学和方法学专家、卫生经济学专家等在内的多学科专家共同参与，还应当征求指南目标人群的意见。
针对严谨领域得分较低的对策：
指南制定过程中应明确支持证据和推荐意见之间的联系，且更新指南对于确保指南的有效性和使用价值具有重要意义。高质量证据的形成过程可体现研究的科学性与严谨性，同时证据质量也是决定指南严谨性的重要因素。
针对编辑独立性领域得分较低的对策：
指南中应明确声明指南制定成员与赞助机构之间的利益关系，以提高指南的客观性、权威性及可信度。
建议：
（1）应用证据前，应使用正规的工具、方法评估其优势与劣势。应逐步完善以证据为基础的临床实践指南制定方法。
（2）编写指南时，应充分考虑老年高血压患者及其家属的意愿，让其参与指南制定过程，这将有助于促进指南推荐意见的推广与应用。
（3）在指南发表后，可由临床医生及老年高血压患者等利益相关人群评价其临床适用性，并及时向指南制定者反馈使用结果与感受，最终推动老年高血压循证指南的品质优化，助力完善老年高血压的诊疗与管理。
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