这病罕见，但不是误诊漏诊的理由
2016-09-21 周海江 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 医学界急诊与重症频道
导语：急性腹痛是急诊科的常见病、多发病，约占急诊科总就诊人数的10%左右。审稿： 唐子人 吴彩军2015 年 12 月的一日凌晨，一位 65 岁的女性一脸痛苦的来到急诊室，主诉为“间断右中下腹痛 7 小时，再发加重 1 小时”。患者昨日夜间晚餐曾进食冷饮，餐后 2 小时无明显诱因突发右中下腹痛，性质为闷痛，持续性，改变体位、进食等腹痛均无明显缓解，伴有反酸、烧心，伴有腹胀，无明显恶心、呕吐，无
导语：急性腹痛是急诊科的常见病、多发病，约占急诊科总就诊人数的10%左右。
审稿： 唐子人 吴彩军
2015 年 12 月的一日凌晨，一位 65 岁的女性一脸痛苦的来到急诊室，主诉为“间断右中下腹痛 7 小时，再发加重 1 小时”。患者昨日夜间晚餐曾进食冷饮，餐后 2 小时无明显诱因突发右中下腹痛，性质为闷痛，持续性，改变体位、进食等腹痛均无明显缓解，伴有反酸、烧心，伴有腹胀，无明显恶心、呕吐，无腹泻，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无头痛、头晕，无发热、寒战。
7 小时前患者曾就诊于我院急诊外科：外科医师完善血尿常规、腹部彩超、立位腹平片后，结果回报：血常规：WBC 5.45×109/L，NE% 44.8%，HGB 123g/L，PLT 170×109/L。尿常规：镜下红细胞（+），白细胞（++）。腹部彩超：脂肪肝，肝右叶钙化灶，胆胰脾双肾双输尿管未见明显异常，右下腹肠管稍扩张。予肌肉注射山莨菪碱 10 mg 后患者症状缓解，嘱患者离院，院外口服麻仁润肠丸并必要时应用甘油灌肠剂对症治疗。
本次来院： 1 小时前患者睡眠过程中无明显诱因上述腹痛症状再发，程度较上次加重，持续不缓解，伴有出汗，仔细询问病史，患者既往风湿性心脏病合并房颤病史，平素长期口服华法林抗凝治疗。
体格检查 ：神志清楚，痛苦貌，被动体位，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率 89 - 112 次/分，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，腹部平坦，无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软，右中下腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，胆囊未触及，肝脏无肿大，Murphy征阴性，肠鸣音弱，约 3 次/分，双肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。
疑诊为肠痉挛或输尿管小结石不除外
患者腹痛持续不缓解，结合初步检查，疑诊为：肠痉挛或输尿管小结石不除外，初步给与山莨菪碱 10 mg 肌肉注射解痉治疗，约半小时后腹痛患者稍缓解。
立刻继续完善辅助检查，结果回报，血常规：WBC 6.74×109/L，NE% 87.5%，HGB 126g/L，PLT 168×109/L。生化：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、心肌酶、电解质均正常，肌酐98.1umol/l。尿常规：镜下红细胞（++），白细胞（-）。凝血功能：APTT 30.9s，INR 1.20，PA 73.5%，Fbg 250.2mg/dl，D-二聚体：0.79 mg/L FEU（参考值≤0.55）。BNP 3578 pg/ml（参考值0-228）。
进一步给予患者静脉奥美拉唑、左氧氟沙星等抑制胃酸、抗炎、补液等对症支持治疗，并监测患者病情变化。
CTA结果回报，猜测被证实
经上述处理约 2 小时后，患者上述腹痛再次发作，性质、部位同前，伴有恶心、反酸，再次给予山莨菪碱、曲马多后腹痛无明显缓解。即刻完善全腹部平扫 CT 检查，提示：左肾小囊肿，盆腔少量积液，腹主动脉硬化，未见肠梗阻、阑尾炎、输尿管阳性结石征象。
考虑腹部平扫 CT 结果不能完全解释患者急性腹痛原因，结合患者既往风心病合并房颤病史，笔者意识到不能除外房颤所致栓子脱落所致腹部脏器血管急性栓塞可能，与患者家属沟通后，给予患者完善腹部血管 CTA 检查。
结果回报：右肾动脉栓塞，急性肾梗死，右肾灌注异常。证明笔者之前判断完全正确，联系血管外科、泌尿外科、心内科医师会诊后，泌尿外科收入院予抗凝等治疗，出院时患者肌酐升至 130.9 umol/L。
什么是急性肾梗死？
急性肾梗死（Acute Renal Infarction, ARI）是肾动脉主干和（或）其分支急性栓塞而至肾组织急性缺血坏死，导致肾功能急性受损的一种疾病。肾脏血供主要有肾动脉供给，侧支血管细小，一旦动脉急性栓塞极易发生缺血坏死。
栓子脱落阻塞肾动脉主干及分支是急性肾梗死的常见原因。文献报道肾动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如风湿性心脏病合并房颤、细菌性心内膜炎、附壁血栓、动脉粥样硬化等，少数为心脏外的脂肪栓子及肿瘤栓子。
确诊，要选对影像学检查
急性肾梗死临床罕见，缺乏特异性临床症状和体征，常被误诊为肾结石、肾盂肾炎、阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎等而延误诊断，如患者得不到及时有效诊治，常造成肾功能不可逆性损害。临床症状与梗死灶大小有关，大者症状典型，小者症状轻微甚至无症状，典型患者主要表现为突发患侧腰背部、上腹部疼痛伴低热、血尿、呕吐等，与肾结石症状极为相似。肾梗死主要通过影像学检查确诊：
① 彩超 由于敏感性低，目前已不推荐为首选检查手段。
② 平扫 CT 由于缺少密度对比，容易漏诊。
③ 增强 CT 表现比较典型，表现为楔形或圆形的低密度梗死灶，无明显占位效应，同时可显示患侧肾动脉狭窄或充盈缺损表现。
④ 肾动脉造影是诊断肾梗死、明确肾动脉病变的金指标，可了解肾动脉侧支循环、动脉粥样硬化情况及对侧肾功能，但需注意肾动脉造影本身也有引起医源性梗塞的风险。
治疗肾梗死的三种选择
肾梗死的治疗主要包括溶栓、抗凝及手术治疗。
① 手术较药物治疗：病死率及肾损失率高，双肾梗死、孤立肾梗死或药物治疗数周后血栓仍未溶解可考虑手术治疗。局灶性肾梗死手术治疗无助于改善患者肾功能，因此不推荐手术治疗。
② 全身抗凝治疗：对肾梗死患者有效，但对于梗死面积较大者缺乏特异性。
③ 介入治疗：通过股动脉穿刺向梗死肾血管腔内注射溶栓药物，起效迅速，尤其对发病早期患者效果更佳，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。
肾梗死的预后与治疗时限密切相关，肾缺血的耐受时间为 60 - 90 分钟，文献报道肾梗死急性期特别是3小时内溶栓使血管再通，肾功能恢复较好。
急性肾梗死虽罕见，警惕性不能降低
急性腹痛是急诊科的常见病、多发病，约占急诊科总就诊人数的 10%左右。急性腹痛原因种类繁多，可涉及消化、肝胆、普外、泌尿、心内、内分泌、血管、神经、妇产的几乎所有专业，病情复杂，起病急，病情变化快，临床极易误诊、漏诊，严重者甚至可短时间内危及生命。
急性肾梗死临床十分罕见，极易漏诊、误诊，及早完善检查尤其是影像学检查并尽早干预介入治疗，对肾功能恢复意义重大。对临床上不能解释的持续性腰痛、腹痛伴有恶心、呕吐等症状，尤其当患者伴有房颤、恶性肿瘤、动脉硬化等危险因素时，需警惕急性肾梗死发生的可能。
急诊科医生需详细询问病史并仔细进行体格检查，对腹痛的诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、伴随症状、既往病史等进行全面了解，综合分析，仔细鉴别，选择合理、必要的辅助检查，避免漏诊、误诊。初步诊断和给与初步治疗后还要仔细观察患者病情变化，防止漏诊、误诊而延误患者治疗。
提高急诊医师对急性肾梗死的警惕意识可提高诊断率、降低误诊率、减少并发症，明显改善患者预后。
参考文献
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[5] 张洪宪, 马潞林, 何为, 侯小飞, 刘磊, 赵磊. 急性肾梗死的病因分析及诊疗策略. 中华临床医师杂志(电子版).2015,16:3010-3014.
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最怕值班急腹痛
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诊断也是需要时间的
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