李新立：中国心力衰竭诊断和治疗指南2014的框架和更新要点

2014版中国心力衰竭（心衰）指南涵盖四大主题：心衰的诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、心衰的综合治疗和随访管理；正文分三大部分：临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。其中，治疗包括慢性心衰、舒张性心衰、急性心衰、难治终末期心衰、心衰合并临床情况及右心衰的治疗；临床评估包括临床状况评估和治疗评估。临床评估涉及心脏病性质及程度判断、心衰程度判断、液体潴留及其严重程度判断、其他生理功能评价，ESC诊断流程与中国临床实际相似，建议借鉴（图1和2）。治疗评估是指治疗效果、疾病进展及预后的评估。

更新之一：非药物治疗适应证调整——既扩大又严格限制

CRT适应证扩展为窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少3～6月，预期生存期>1年者：①NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级及EF≤35%：伴LBBB及QRS≥120 ms，或不伴LBBB及QRS≥150 ms；②NYHA心功能Ⅱ级及EF≤30%：伴LBBB及QRS≥130 ms，或不伴LBBB及QRS≥150 ms；③以下情况获益及应用价值不肯定：a. RBBB图形；b. 有常规心脏起搏指征，但无CRT其他适应证；c. 心房颤动。ICD则可用于一级预防和二级预防。

更新之二：BNP/NT-proBNP可用于指导心衰治疗

心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降≥30%，即显示治疗有效。如未下降或下降未达标甚至升高，则表明治疗效果不佳，应考虑其他治疗策略，增强治疗力度。

2011 ESC年会上报告的1项纳入20项样本量较大、以全因死亡率为终点、随访时间长的RCT临床试验荟萃分析显示，与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；且可评估抗心衰药物（ACEI、β受体阻滞剂等）的治疗剂量。与基线相比，BNP/NT-proBNP下降≥30％～40%是重要指标。2013 ACCF/AHA心衰指南再次确认生物标志物的重要地位，建议BNP用于指导急性非卧床心衰的诊断、排除及预后（Ⅰ，A）及急性失代偿性心衰的治疗（Ⅱb，C）。

更新之三：慢性心衰治疗推荐“金三角”方案

在慢性心衰治疗中，有水钠潴留的患者应首先使用利尿剂，无水钠潴留者优先使用RAS抑制剂（ACEI或ARB）和/或β受体阻滞剂。对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者，应尽早使用指南提出的“金三角”（ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮拮抗剂）联合用药方案。

对于射血分数降低的慢性心衰治疗，过去强调必须应用利尿剂消除液体潴留后才加用ACEI和β受体阻滞剂，而新指南去掉该要求，推荐对轻中度水肿，尤其住院患者，ACEI和β受体阻滞剂可与利尿剂同时使用。两药孰先孰后使用并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大益处，这主要基于CIBIS Ⅲ研究结果。指南强调应尽早联合用药，形成“金三角”，避免发生低血压、高钾血症及肾功能损害。

CIBIS Ⅲ研究显示，在死亡率/住院率联合终点方面，先用比索洛尔不劣于先用依那普利。亚组分析发现，与先用依那普利相比，先用比索洛尔治疗显著降低轻中度慢性心衰患者猝死发生率（降幅达46%，P=0.049），有提高生存率趋势。CIBIS Ⅲ研究结果向既往指南中治疗心衰应先用ACEI、后用β受体阻滞剂的推荐提出挑战，其证实β受体阻滞剂可先用，安全性和先用ACEI一样好。

更新之四：醛固酮拮抗剂需“尽早和广泛”应用

新指南主张“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂。“尽早”是指在“黄金搭档”（ACEI+β受体阻滞剂）后不论其疗效如何，可立即加用；“广泛”指只要无禁忌证（eGFR≤30 ml/min/1.73 m2和血钾≥5 mmol/L），所有NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均应加用（Ⅰa，A），且不需等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量。这一推荐主要基于EMPHASIS-HF研究。其结果显示，和安慰剂组相比，依普利酮组主要复合终点（死亡和因心衰住院风险）、全因死亡率、全因住院率及因心衰住院率分别降低37%、24%、23%和42%；在各亚组中依普利酮对主要复合终点的有益影响与整体研究一致。应用醛固酮拮抗剂原因在于其有降低心衰死亡率及心脏猝死证据，适应证已扩大至所有伴症状的（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级）心衰患者，且该药与ACEI联合疗效与安全性均较好。

更新之五：调整利尿剂应用时间

2007中国心衰指南强调要先用利尿剂，消除液体潴留后再用“黄金搭挡”；心须用利尿剂，否则疗效差，不良反应增加。但这样延长了治疗时间，推迟可降低死亡率药物起始应用时间。新指南建议轻度水肿、病情稳定患者同时应用“黄金搭挡”和利尿剂，原因在于：①袢利尿剂作用强大，可在数天内显著减轻水肿，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量较低，一般不引起严重不良反应；②随液体潴留减轻，风险进一步降低，可使黄金搭档更早发挥作用；③这一推荐是积极的，并有临床意义。实际上，我国一些基层临床医生已采取此治疗措施，并未发现风险增加。

更新之六：减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标

在减慢心率的药物治疗中，新指南推荐应用伊伐布雷定，其适应证为：①已应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB及醛固酮拮抗剂者，心率仍≥70次/分，可降低因心衰住院风险（Ⅱa，B）；②心率≥70次/分、不耐受β受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院风险（Ⅱb，C）。SHIFT试验为该推荐依据之一，结果显示，和安慰剂相比，伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的复合终点风险达18%（P<0.0001）。需强调的是，在心衰治疗中应优先考虑使用β受体阻滞剂，伊伐布雷定作为二线治疗药物。

更新之七：新型利尿剂托伐普坦的应用

托伐普坦属于血管加压素V2受体拮抗剂。SALT1和SALT3联合分析显示，托伐普坦可有效提高各种病因如抗利尿激素分泌异常综合征、心衰和肝硬化引起的低钠血症患者血钠浓度。EVEREST长期试验显示，心衰失代偿患者长期使用托伐普坦对生存率和患病率无不良影响；对于心衰恶化住院患者，托伐普坦是第一个短期能缓解症状而又有长期安全性证据的药物；亚组分析显示，托伐普坦能改善心衰伴低钠血症患者的生存率和患病率。

2013 ACC/AHA心衰管理指南推荐，指南导向药物治疗（GDMT）后仍存在高血容量低钠血症者，建议使用托伐普坦。最新中国心衰指南亦推荐托伐普坦用于充血性心衰常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。