淋巴瘤放疗治疗的射野总则

全淋巴照射（total lymphatic irradiation，TLI）通常包括斗篷野+锄形野+盆腔野，在未行脾切除的病例中还应考虑脾照射。次全淋巴照射（subtotal lymphatic irradiation，STLI）可以省略部分受照区域。

受累野照射（involved field radiotherapy，IFRT）定义为仅照射化疗前受累淋巴结的整个淋巴结区域。受累野范围包括所有已知肿瘤的部位和邻近区域，通常根据固定的解剖标志定义边界。Yahalom 等于2002年发表了基于解剖常规定位技术下的受累野设计指南。随着影像诊断和适形放疗技术的发展，受累野照射技术在霍奇金淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤中，被更精准的受累淋巴结或受累部位照射所替代。

2000年以来，放射治疗取得巨大进展，这主要归功于计算机领域和影像学技术的长足发展。医生可以准确定位肿瘤的范围，并通过计算机技术精准地将剂量实施于所需照射的靶区内，同时又能避开需要保护的重要器官。由于单纯化疗后，失败的主要部位仍然位于初始的淋巴结受累部位，Girinsky 等提出，仅需在化疗前淋巴结部位周围加上一圈很小的边界进行照射，就能有效降低疾病复发风险，逐渐形成累及淋巴结/部位照射的概念。

累及淋巴结照射（invoved node radiotherapy，INRT）：化疗前充分对肿瘤进行评估，在放射治疗体位下行PET-CT检查，并融合至化疗后放疗的定位CT中，准确照射所有化疗前大体肿瘤位置，即为受累淋巴结照射。这个定义强调两点，一是射野就是化疗前GTV的范围，二是必须有化疗前精确的治疗体位下的PET-CT评估。

累及部位照射（invoved site radiotherapy，ISRT）：当没有条件获得精准的治疗前影像时，可以通过适度增大射野来涵盖治疗中的不确定性因素，由此衍生出受累部位照射的概念。在缺乏化疗前治疗体位的精确影像学资料时，可参考化疗前和后的影像学信息，勾画出化疗前肿瘤位置，外放一定边界来补偿这种影像学的不确定性，即为受累部位照射。国际淋巴瘤放疗协作组近期发表指南，指导受累淋巴结/部位照射的靶区勾画。对于结外淋巴瘤，行ISRT时常遵循特有的生物学行为，照射全部的器官或解剖结构。代表的疾病是早期结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型的根治性放疗，其照射野要包括影像学可见的临床病灶和邻近区域亚临床病灶，常常要包括整个受累的原发部位或组织结构。

以下内容主要是对当前最常使用的累及部位靶区勾画原则进行推荐。累及部位照射大致分成结内病变和结外病变照射，靶区勾画存在区别。

ISRT结内病变

目前ISRT作为化疗敏感的非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤标准靶区勾画方法。计划需要以CT模拟为基础，融合其他现代显像手段如PET和MRI。ISRT的靶区主要目的是包括初诊时累及的淋巴结。射野包全化疗前或手术前最初的所有可疑受累边界，但排除邻近的正常组织，比如肺、骨、肌肉、肾脏等。化疗前或活检前GTV是勾画CTV的基础。出于对存在疑问的亚临床病灶和对原始肿瘤显像准确性的考虑，可以在设置CTV时，基于临床判断适当扩充边界。对于惰性非霍奇金淋巴瘤，采用单纯放疗时，倾向采用更大的射野。例如，滤泡性淋巴瘤的射野应该较同样受累时的弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）化疗后的射野更大。照射时充分考虑器官运动形成的ITV，之后形成PTV（图1）。

图1  结内累及部位照射靶区勾画流程（参考ILROG指南）

ISRT结外病变

结外病变的射野原则与结内病变类似。但在某些结外器官原发病变中，CTV需要包括整个器官，如胃、唾液腺、甲状腺。在其他的结外器官中，如眼、乳腺、肺、骨、皮肤等，可考虑部分器官照射。多数情况下，不需进行未受累淋巴结的预防照射。