前 言
活化部分凝血活酶时间(APTT)是37℃条件下，以白陶土激活Ⅻ，以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间，对内源凝血途径因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)缺乏较敏感(血小板异常不影响APTT)，是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。
APTT延长临床意义广泛，因此，被用作患者的凝血常规监测项目。然而，临床上经常会遇到APTT延长，而原因不明的案例，那么APTT延长会不会引起出血，针对这种病例临床又该如何应对，我们检验人员又能做哪些试验或解读以协助临床诊治呢？下面这个案例带您一一解惑。
案例经过
患者，男，69岁，于2022年8月3日因“左侧肢体无力、吐词不清1天”入院，诊断为大面积脑梗死，既往狂躁型精神病40余年，口服氯丙嗪（200mg，qn）治疗。入院后合并肺部感染，2022-08-05予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，2022-08-07加用莫西沙星，2022-08-09行气管切开、呼吸机辅助呼吸，2022-08-15加用氟康唑抗真菌，2022-08-19根据药敏试验停用头孢哌酮舒巴坦，改为哌拉西林他唑巴坦继续抗感染治疗。
患者入院后多次复查凝血功能均有异常，以APTT延长为主，APTT结果如下图1
图1 不同时段患者的APTT结果
患者外送凝血因子全套：凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ活性均下降，怀疑有抑制物的存在，建议加做狼疮抗凝物及因子抗体。凝血因子抗体检测：Ⅷ因子抗体1.89（参考值0-0.6）。多次输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆仍不能纠正。因此，请多学科会诊（MDT）。
图2 MDT会诊记录
案例分析
很荣幸被神经内科重症医学科（NICU）主任邀请去参加临床的MDT，当然在MDT会诊前，我也做了一点小功课，就是给患者补做了纠正试验，APTT纠正试验显示Rosner指数（RI）=（A-B）×100/C=43，RI>15，未纠正，提示存在可立即起作用的凝血抑制物（如狼疮抗凝物、因子抑制物等）。温育后检查D-E=61.6-59.8=1.8<3，提示未发现时间依赖性凝血抑制物。
图3 患者APTT纠正试验结果
根据《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》[1]，纠正试验结果提示存在狼疮抗凝物或因子抑制物。
图4 纠正试验结果及临床意义
通过纠正试验，我发现患者很可能是狼疮抗凝物导致的APTT延长。维生素K缺乏基本排除，头孢类抗生素3天前已停药，而且也补充过维生素K，复查APTT没有任何改善，那么很显然患者应加做狼疮抗凝物检测，会诊中我也提到要加做狼疮抗凝物检测，同时检测患者自身抗体谱，但由于我们医院暂未开展狼疮抗凝物检测，而患者家属也不配合外送检测，所以此项目一直未检测，但是根据我们目前掌握的情况，患者虽然凝血功能异常，但是暂无出现表现，脑梗CT片上无新鲜出血迹象，而且患者患有狂躁症，很狂躁都未有出血，评估出血风险较小，暂不做处理。后续经过经过抗感染、抗抑郁等治疗，患者情况逐渐好转，已转入普通病房继续治疗。
案例总结
那么回头想想到底是什么导致的狼疮抗凝物阳性，自身抗体阳性，免疫球蛋白异常，是自身免疫性疾病，还是长期的抗精神药物的使用呢？通过请教广西医科大学附属医院的张福勇老师，他告诉我曾经在文献上看到过，抗精神类抑郁药，有诱导产生狼疮抗凝物的报道，后来张老师，还将文献找出来了，据报道氯丙嗪类药物可增加IgM-抗心磷脂抗体[2]，Davis等[3]也曾报道1例可疑氯氮平所致抗心磷脂抗体增加。
那么最后是否是这个氯丙嗪药物引起，还未可知，还需要更多的临床研究去证实。但至少，本案例是一次检验与临床密切合作，协助诊疗的典型案例，为临床诊疗提供了一个很好的思路，患者虽然凝血功能异常，但可能是狼疮抗凝物所致，因此暂无出血风险，可不用输注新鲜血浆及冷沉淀，避免医疗资源的浪费，同时也降低了患者的经济负担。
专家点评
许正敏 襄阳职业技术学院医学院教授
凝血常规检测是临床医生判断患者是否出现血栓或是出血风险的指南针，一旦出现APTT或者PT延长，临床首先想到的是出血风险，但是APTT延长，一定会有出血吗？今天这个案例就是一个APTT持续延长，不能纠正，但患者一直没有出血的案例，通过纠正试验初步确定患者为狼疮抗凝物所致的APTT延长，同时患者存在凝血因子抗体，所以输注新鲜血浆和冷沉淀均不能纠正APTT结果，本案例经过检验与临床的MDT，患者得到了正确的治疗指导，可见检验与临床密切合作的重要性，因此我们倡导检验走向临床，参与临床会诊，参与MDT，虽然路程遥远，过程艰难，需要我们学习的临床知识还有很多，但只要勇敢的踏出第一步，路就在脚下，希望就在前方，一步一步的脚踏实地，才会越来越接近目的地。
致谢
感谢广西医科大学第一附属医院的张福勇老师对本案例的分析和指导，以及后续提供的文献参考。
参考文献
[1]中国研究型医院学会血栓与止血专委会.活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J].中华检验医学杂志，2021，44(08)：690-697.
[2]刘燕，邓红玉，高哲石.抗精神病药物与静脉血栓栓塞及肺栓塞[J].世界临床药物，2016，37(01)：67-72.
[3]Davis S， Kern HB， Asokan R. Antiphospholipid antibodies associated with clozapine treatment[J]. Am J Hematol， 1994，46(2)： 166-167
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