呼吸科经典病例——肺放线菌病
2017-11-19 MedSci MedSci原创
放线菌常寄生于人体口腔黏膜、牙龈、扁桃体、结肠等处，平时相安无事，当机体抵抗力下降时可通过口腔分泌物入侵呼吸道，从而导致肺部实质病变。放线菌病因发病率低，故易被误诊，需注意。病史：患者为一55岁女性，47岁时曾行右肺中叶切除术，术后病理诊断为肺结核，术后三联抗结核治疗3个月，有2型糖尿病史4年长期服药治疗，具体不详。 者6年前开始无诱因间断出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，偶有低热
放线菌常寄生于人体口腔黏膜、牙龈、扁桃体、结肠等处，平时相安无事，当机体抵抗力下降时可通过口腔分泌物入侵呼吸道，从而导致肺部实质病变。放线菌病因发病率低，故易被误诊，需注意。
病史：
患者为一55岁女性，47岁时曾行右肺中叶切除术，术后病理诊断为肺结核，术后三联抗结核治疗3个月，有2型糖尿病史4年长期服药治疗，具体不详。
者6年前开始无诱因间断出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，偶有低热，给予"抗生素"治疗2周左右症状可缓解，每年发病1～2次。
20天前再次出现发热、咳嗽及咳痰，体温高达39 ℃，伴轻度呼吸困难。门诊查外周血白细胞计数为14.2×10^9/L ，中性粒细胞百分率为0.85，血红蛋白为156 g/L，血小板为240×10^9/L, ESR为18 mm/1h，C反应蛋白为57 mg/L。
胸部CT平扫示右肺门肿块，直径约4.5 cm，考虑肺癌或肺脓肿可能性大(图1，图2)。给予"盐酸莫西沙星"0.4 g/d静脉滴注，7天后体温降至正常，14 天后复查胸部CT示右肺门肿物明显缩小(图3)，为进一步诊治而入我院。
查体：
患者自动体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作，皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颈无异常。胸廓无畸形。左肺呼吸音清，右肺可闻及局限性干啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢未见异常。
辅助检查：
支气管镜检查示：右肺中叶和下叶黏膜充血水肿，管腔狭窄(图4)
支气管镜内超声：在右肺中下叶间嵴外可探及直径为1.97 cm的软组织肿块(图5)
透壁肺活检病理：可见炎性肉芽组织及坏死渗出，细菌菌团形成，未见肿瘤细胞
治疗1个月后复查胸部CT： 右下肺病灶进一步吸收(图6)
2个月后查胸部CT 示：右下肺近肺门处肿物及斑片状渗出影(图7)
支气管镜复查：右肺中叶支气管被黄色颗粒样物完全阻塞(图8)
活检病理：革兰染色示为硫磺颗粒，周围可见直径为1 μm、呈放射状生长的菌丝，革兰和六胺银染色阳性(图9，图10)
复检第1次透壁肺活检病理：可见同种形态致病菌(图11)
外院专科鉴定：放线菌
其他：多次痰涂片抗酸染色均阴性、痰培养、PPD试验、结核抗体、支原体、衣原体及军团菌抗体均阴性、血清CA19-9 87.6 U/ml 正常值<37 U/ml、过碘酸雪夫染色、抗酸及弱抗酸染色均阴性
简要解析：
肺放线菌病是由放线菌感染引起的一种慢性化脓性肺部疾病，发病率较低，临床医生对该病认识不足，易将其误诊为肺真菌病、肺结核、肺脓肿及肺癌等。即使高度怀疑本病的患者，也很难取得微生物学证据。本例患者在病程伊始也被误诊为肺癌和肺脓肿。
肺放线菌病的确诊依赖于病理学或微生物学，在咳出物涂片找到典型"硫磺颗粒"或在肺活检组织内找到放线菌即可诊断。外科手术和支气管镜检查是重要的活检手段。支气管镜下常表现为黄色颗粒样物阻塞管腔(如本例患者)，该物质即为"硫磺颗粒"，色黄质硬，核心由菌丝缠结而成，菌丝向四周放射状排列，因此得名放线菌。放线菌菌丝直径约1 μm，细长无分支，革兰和六胺银染色阳性，过碘酸雪夫染色及抗酸、弱抗酸染色阴性，借此可与奴卡菌、真菌、结核菌等鉴别。由于放线菌可为正常人口腔内的定植菌，因此痰培养阳性不能确诊。
肺放线菌病可形成肺脓肿并产生"硫磺颗粒"，病灶内血供极差，且常伴有局部支气管引流不畅，因此治疗需选用敏感的抗生素足量、长疗程治疗，疗程至少6～12个月。青霉素类、四环素类、大环内酯类抗生素大多有效，而硝基咪唑类、氨基糖甙类和喹诺酮类一般无效。文献报道，放线菌对新型氟喹诺酮类药物盐酸莫西沙星敏感，本患者应用盐酸莫西沙星初始治疗有效也证实了上述观点，但由于疗程较短而致复发。药物疗效不佳或不能耐受者可行外科手术切除病灶。
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