Critical Care Medicine：肺保护性通气在急性呼吸衰竭患者 中的实施

翻译 尹承芬/徐磊 天津市第三中心医院

审校 王俊 苏州大学附属第一医院

目的：我们实施小潮气量通气（low tidal volume ventilation，LTVV）计算机化方案用以改善伴或不伴急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS））机械通气患者的管理和结局。

设计：实用、非随机阶梯式楔形II型混合有效性/实施试验。

地点：本研究历时2年，在1个综合医疗系统中的12家医院进行。

患者：筛选在急诊科或ICU开始机械通气且年龄≥ 18岁的患者。排除入住ICU当天死亡或过渡 至舒适护理的患者。此外，还对ARDS患者进行了亚组分析。

干预措施：在ICU实施LTVV机械通气方案。

测量和主要结果：主要临床结局是28天内的无呼吸机天数（ventilator-free days, VFD）。主 要过程结果是初始设定潮气量的中位数。共纳入8,692名机械通气患者，其中ARDS患者 3,282名（38%）。方案实施后，以mL/kg报告的沉降体积预测体重中位数由6.1 mL/kg[四分位 距（interquartile range，IQR），6.0 ~ 6.8 mL/kg）]下降至6.0 mL/kg（IQR，6.0 ~ 6.6 mL/kg）（P = 0.009）。方案实施后，接受LTVV（潮气量≤ 6.5 mL/kg）的患者百分比从69.8%（n = 1,721）增加 至72.5%（n = 1,846）（P = 0.036）。方案实施后，接受初始设定潮气量> 8 mL/kg的患者百分比 从9.0%（n = 222）降至6.7%（n = 174）（P = 0.005）。在ARDS患者中，第1天呼气末正压从6.7 cm H2 O增加至8.0 cm H2O（P < 0.001）。无论是在主要队列还是ARDS亚组中，VFD（校正优 势比，1.06；95%CI，0.91 ~ 1.24；P = 0.44）以及住院时间和死亡率等次要结果均没有统计学差异。

结论：我们观察到，随着计算机化方案的实施，患者对最佳呼吸机管理的依从性有所提高，以及接受潮气量> 8 mL/kg患者人数减少。我们没有观察到临床结局的改善。

专家述评

肺保护性通气在急性呼吸衰竭患者中的实施

徐磊 天津市第三中心医院重症医学科

ARDS患者机械通气的目的是使呼吸肌得到休息，维持足够的气体交换，同时减轻呼吸机相关性肺损伤，保护肺免受医源性损伤 已成为机械通气支持治疗的优先注意事项。每年发表的大量关于机械通气的研究反映了重症医学界为优化机械通气管理以消除呼吸 机相关性肺损伤所做的巨大努力。然而，危重患者基础疾病的异质性对研究不同呼吸机设置的影响仍然是重大挑战。生理学研究和来 自临床试验的大型数据分析有助于减少呼吸机相关性肺损伤，并部分被日常临床实践所证实，但肺保护性通气在临床实践中的使用 尚有许多争议，比如刻意小潮气量的争议。Grissom教授等制定了包括小潮气量机械通气，呼吸末正压和吸氧浓度的标准化联合调整， 压力支持或持续气道正压模式，自主呼吸试验在内的计算机化机械通气方案，通过采用非随机阶梯式楔形II型混合有效性-实施试验 将此方案应用于成年机械通气患者，结果发现计算机化机械通气方案未降低机械通气患者28天内的无呼吸机天数和病死率，且ARDS 患者的初始设定潮气量中位数并未显著下降，主要原因考虑是实施前ARDS患者对小潮气量机械通气的依从性较高，如果需要验证， 当基线潮气量已经很低时，需要超过100,000例患者的大型队列才能证明临床结果的变化，本研究的样本量可能不足以检测到方案实 施后临床结果的差异。但本方案的实施使所有机械通气患者和未患有ARDS亚组患者的初始设定潮气量显著下降，且增加了接受小潮 气量机械通气的患者比例，并减少了初始设定潮气量的变化，以上结果均表明方案实施后小潮气量机械通气方案的实践更加标准化。 因此，实施计算机化机械通气方案仍然很有价值。

专家述评

信息手段提高临床指南依从性，促进临床过程不断完善

康焰 四川大学华西医院重症医学科

机械通气是重症呼吸衰竭患者，尤其是ARDS患者救治中的核心技术和重要措施，能有效改善患者的临床结局。但机械通气相关 肺损伤也伴随着机械通气的全过程，使其临床过程充满风险，甚至恶化了患者的临床结局。基于循证医学证据的ARDS患者“肺保护性 通气策略”经过20多年的不断进步和推广，在临床上得到高度重视并广泛应用。但在不同医疗机构临床实践中，肺保护性通气策略应 用的规范性和依从性仍然不尽相同。为提升肺保护性通气策略临床应用的依从性和规范性，美国犹他州山间医学中心与犹他大学 的Colin K. Grissom大夫和同事与信息技术人员充分合作，根据多项国际指南与共识，建立了一项基于计算机技术的“肺保护性通 气策略”电子流程，并将其整合到临床信息系统中，以供临床医生使用。他们设计了一项实证性非随机阶梯性混合实施与有效性研究 来评价该“肺保护性通气策略”电子流程在实施前、后对改善医疗指南和规范的临床依从性及与之关联的医疗行为和患者临床结局的 效果。这项研究在同一个医疗系统内的12家不同级别医院开展，通过前期的学习、培训、专家指导等多种手段提升各医疗团队对以小 潮气量为核心的肺保护性策略的理解和应用，在研究实施期间推荐医疗组对适合的机械通气患者采用电子流程来指导呼吸机管理， 但这一措施并非强制性应用。研究期间共纳入了9,618名接受机械通气的患者，最终8,692名患者（ARDS患者占比37.8%）进入了统计分 析，对实施电子流程前、后呼吸机参数初始设置与管理行为改变，以及患者的临床结局进行评价。

研究发现，实施肺保护通气电子流程前后，无论是ARDS患者还是非ARDS患者，其28天无呼吸机时间、死亡率及住院与住ICU时 间均没有明显变化。但潮气量设置从初始的6.1 mL/kg PBW下降到6.0 mL/kg PBW（P < 0.009），接受小潮气量通气（6.5ml/kg PBW）的患 者比例从69.8%上升到72.5%（P < 0.036），初始潮气量设置>8 mL/kg PBW的患者比例从9%降低到6.7%（P < 0.005）。在ARDS亚组的队 列分析中发现，实施电子流程前后初始潮气量设置没有明显变化，但PEEP设置在实施电子流程后明显升高（6.7 cmH2 O到8.0 cmH2 O， P < 0.001）。在机械通气行为变化上，实施电子流程后，应用小潮气量通气策略的依从性有所改善，但不同的医疗机构，包括配备了呼吸 治疗师的三级医院和较大社区医院都不尽相同。有意思的是一些较小的社区医院，虽然只有医院医生（hospitalists）在床旁管理患者， 但通过远程管理系统覆盖，在实施电子流程后期，其肺保护通气策略的依从性明显提高。

从本研究的总体趋势上看，该电子流程的实施，在后期得到了较广泛的接受，与之相对应的，是体现肺保护性通气策略实质内容 的“小潮气量”得到明显的遵从执行。这反映出即使是得到广泛认同和接受的临床指南，在临床具体实践过程中都存在着较大的依从性 变异，不仅需要持续的培训与推广，而且还应充分利用行之有效的信息与网络技术，使其在临床实践中能时刻辅助、导向医生的医疗 行为，提高临床指南与规范的执行力和依从性。远程与网络在医疗上的广泛应用，也能在较大的时间、空间范围使不同级别、不同水平 的医疗机构，在针对有价值的治疗措施实施上能更好地做到规范化与同质化，以造福更广大的患者。