化疗患者的QT间期监测

案例1：66岁女性急性髓性白血病患者，在接受羟基脲继以去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷治疗过程中出现呼吸衰竭和中性粒细胞减少性发热，因步态不稳、晕眩、跌倒收入院做神经学和心脏评估。远程监测心电图示频发室性期前收缩，伴阵发多形性室速、尖端扭转型室速。

患者用药史复杂，包括消化道药物(异丙嗪、奥坦西隆、泮托拉唑等)、精神类药物(利哌酮、羟基安定、反胺苯环醇)、雌激素、左旋甲状腺素、抗微生物药(莫西沙星、环丙沙星、伏立康唑、伐昔洛韦)、呼吸科用药(异丙托溴铵、西替利嗪、左旋沙丁胺醇)等。

血电解质检查：钠132mmol/L(135~147mmol/L)、钾3.3mmol/L(3.5~5mmol/L)、镁1.8mg/dl(1.8~2.9mg/dl)、磷3.8mg/dl(2.5~4.5mg/dl)、钙8.4mg/dl(8.4~10.2mg/dl);头部CT/磁共振成像(MRI)未提示急性梗死/软脑膜病变;经胸超声心动图表明左室射血分数(LVEF)为35%(既往为55%~60%);心导管检查未发现显著的血管阻塞性病变。既往心电图示正常窦性心率，QTc为455ms;就诊时较明显变化为QTc延长至487ms。

QT间期延长的常见危险因素包括：①电解质失衡如低钾、低镁、低钙;②代谢失调如甲状腺功能减低、低体温;③结构性心脏病;④药物，抗精神病药物(利培酮)、止吐药(奥坦西隆、异丙嗪)、抗微生物药(莫西沙星、环丙沙星、伏立康唑)等。该患者经纠正电解质失衡和其他危险因素后，随访心电图QTc为451ms，恢复正常。

案例2：62岁女性转移性肾细胞癌、左肾切除术后，患者有恶心、呕吐、腹泻，既往非缺血性心肌病史(LVEF45%~50%)。癌症治疗包括舒尼替尼(因胰腺炎、充血性心衰、急性肾衰停用)、依维莫司和贝伐珠单抗(出现大量蛋白尿，疾病进展)，遂开始用帕唑帕尼。

初诊实验室检查显示钠135mmol/L、钾4.2mmol/L、镁1.7mg/dl，心电图示QTc延长(510ms)。经心脏科和肿瘤科医生讨论后，暂停帕唑帕尼，补镁，每日复查心电图并记录QT间期。5天后，QTc缩短至467ms。

常见引起QTc延长的化疗药见表(多数来自临床前数据，有些来自病例报告和药品上市后数据)。MDAnderson实践(MAP)中QT监测及处理见图4~6。