孟鲁司特家三兄弟在哮喘中的特殊应用

孟鲁司特是一种能显著改善哮喘炎症指标的强效口服制剂，属于白三烯受体拮抗剂，白三烯是在炎症刺激时（如吸入过敏原）体内所释放的一种化学物质，孟鲁司特通过抑制体内的白三烯而起作用，对I型半胱氨酰白三烯受体有高度的亲和性和选择性，能有效地抑制强效的炎症介质半胱氨酰白三烯（LTC4，LTD4，LTE4）与I型半胱氨酰白三烯(CysLT1)受体结合所产生的生理效应而无任何受体激动活性。

目前孟鲁司特主要有三种剂型，即孟鲁司特钠颗粒、孟鲁司特钠咀嚼片和孟鲁司特钠片。三种剂型可以针对不同年龄段的患者群体。那么这三兄弟有何区别？又有何特殊应用？

一、适应症和用法

二、孟鲁司特在胸部疾病中的特殊应用

自1982年首次发现以来，白三烯已经逐渐被证实参与体内多个系统疾病的发生、发展，尤其是白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特钠与肺部疾病的相关研究，成为国内外研究热点。

1、孟鲁司特钠与哮喘

LTs受体位于气道平滑肌细胞及其他类型细胞的胞浆膜部分，其作用是介导LTs所致的收缩反应 (即LTs效应)，是通过受体相互作用而产生。LTs受体拮抗剂 (LTRA) 能与LTs受体结合，从而干扰LTs致炎过程而起到治疗作用。因参与哮喘发作的介质很多，炎症介质拮抗剂仅能拮抗一种或少数几种介质，因此平喘效果不明确，而受体拮抗剂抑制了LTs与受体结合，为治疗哮喘提供了新的途径。

目前LTRA已研制出许多种，其中扎鲁司特平喘效果最好。口服后3小时可达血浆峰浓度，半衰期10h；如每日2次服药，3日后血药浓度可达稳定状态；大部分经粪便排出，仅10%代谢产物从尿中排出，与血浆蛋白强合率>99%，可从乳汁中分泌。其血药浓度呈剂量-浓度依赖关系，因LTs是一种竞争性拮抗剂，故剂量与效应呈正相关。常用剂量为20mg，每日2次。其副作用很少，可有头痛、咽痛、胃肠不适，一般不需停药；如给予80mg，每日2次，部分患者转氨酶升高，但停药后可恢复正常。因此以每天<40mg，每日2次为宜。

2、孟鲁司特钠与慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD系具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭，致残率和病死率高。C反应蛋白、白三烯、TNF-a、IL-6、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等多种炎症介质和炎症细胞参与COPD的发病过程，参与其中的白三烯主要包括白三烯B4和半胱氨酰白三烯 (cysteinyl leukotrienes, CysLTs) 。

Rubinstein等进行的一项回顾性研究结果发现，长期使用孟鲁司特对中至重度COPD患儿病情控制疗效较好。雷震等人的研究结果也发现，加用孟鲁司特组与常规治疗组相比，加用孟鲁司特治疗后患儿的血气分析指标中，动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压、肺功能-秒钟用力呼气量(forced expiratory volume in one second, FEV1)及FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC) 的改善情况,明显优于常规治疗组，并且差异有统计学意义(P<0.05)，这说明孟鲁司特治疗COPD效果确切。运用孟鲁司特治疗COPD雄性豚鼠的动物试验结果发现，使用孟鲁司特治疗COPD雄性豚鼠对激素不敏感型COPD也具有显著疗效。上述研究结果均为COPD的治疗带来新的曙光。

3、孟鲁司特钠与毛细支气管炎

毛细支气管炎是婴幼儿常见的下呼吸道感染性疾病，多见于2岁以下婴幼儿，主要由呼吸道合胞病毒引起，临床上常表现为喘憋、三凹征和肺部哮鸣音等。目前，对于毛细支气管炎无特殊治疗方法，多采用对症治疗，但仍有部分患儿反复发作，最终发展为支气管哮喘，因此，毛细支气管炎可视为部分哮喘儿童的首次发作。有研究结果表明，CysLTs参与了毛细支气管炎的发生、发展，LTRA应用于毛细支气管炎的治疗取得较好疗效。在常规治疗的基础上服用孟鲁司特后，患儿血清及尿白三烯E4水平下降程度、临床症状缓解情况均优于仅接受常规综合治疗的对照组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。

Kearns等研究结果发现，孟鲁司特可改善1~3个月龄的毛细支气管炎患儿临床症状与结局，并且患儿耐受性好。《白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病中的临床应用专家共识》中明确也指出，毛细支气管炎发作期短程服用孟鲁司特可减轻急性期症状，恢复期持续服用孟鲁司特可减少喘息次数，并且无明显不良反应。上述研究结果均提示孟鲁司特治疗毛细支气管炎临床疗效确切，值得进一步深入研究。

4、孟鲁司特钠与流感

呼吸道病毒感染如流感等是支气管哮喘急性发作的主要诱发因素。流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内暴发和流行。流感起病急，虽大多数为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群。流感所致儿童死亡多见于有基础疾病的患儿，包括神经系统疾病(如神经发育异常、神经肌肉疾病)、肺部疾病（如支气管哮喘）、心血管疾病（如先天性心脏病）、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等。呼吸道病毒感染引发哮喘加剧，过敏减少抗病毒反应，促进哮喘恶化，因此哮喘可以增加流感患者住院和入住重症监护病房(ICU)的风险。过敏和病毒性呼吸道感染是导致哮喘急性发作的2个重要危险因素。

而流感的呼吸系统最常见并发症包括肺炎和哮喘急性发作。常见的抗流感药物大多是神经氨酸酶抑制剂，而巴洛沙韦是一种小分子前体药物，可以选择性抑制 cap 依赖型核酸内切酶，阻止流感病毒mRNA的复制，从而达到治疗的目的。Ⅲ 期临床试验结果表明，与奥司他韦或安慰剂相比，巴洛沙韦可以加速减轻流感症状并缩短治愈时间，患者只需要服药一次，在24h内便能治愈流感，且服用剂量不受年龄的影响。同时在病毒诱发哮喘发作频繁的季节前，可选用孟鲁司特进行预防性治疗6周，可显著降低哮喘症状加重的总天数，显著减少非计划就医次数。

参考文献

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