CHRS 2023：室性心律失常的诊疗：指南与实践

第23届心律学大会(CHRS2023)于2023年7月21日至23日在广州顺利召开，本次大会由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办。会议主题为“齐心协律、创新竞进”，旨在加强学术交流和医疗技术创新，推进心律失常领域的发展。大会将邀请国内知名专家学者作主旨报告、分会场报告以及病例讨论等同时还将继续举办心律失常青年术者大赛、经典手术联播、前沿学术讲座和创新技术交流等活动。

本次会议上，来自中国医学科学院北京协和医院的高鹏教授，以《室性心律失常的诊疗：指南与实践》为题为大家做精彩演讲，小编整理重点，供大家参考学习。

关于室性心律失常的指南目前国内外研究有很多了，2022年ESC公布了最新的指南的更新，与2015年版相比，纳入了更多的篇幅和这些年最新的循证医学参考文献。

本篇文章，让高鹏教授带我们来一起看看有哪些变化。

1、聚焦心脏电风暴的管理

定义：24小时内发生3次或3次以上需要干预的持续性VT或VF (间隔至少5min)。

在2015年指南的基础上，2022ESC指南强调基于VA的类型、基础心脏疾病以及诱因的治疗方案。

多维度治疗：ICD程控，AADs，VT/PVC的消融，以及镇静，自主神经改良，循环辅助装置。

器质性心脏病+单形VT：胺碘酮+非选择性BB，同时适当镇静治疗。如必要，转运到有条件进行进一步治疗的中心。

2、扩大基因筛查范围

2015ESC指南：不明原因或怀疑遗传性疾病所致SCD，建议基因筛查。(IIa)

2022ESC指南：

• 对所有可能为遗传性心肌病或离子通道病的病人常规行基因筛查；
• 同时一级亲属行基因筛查；
• 鉴于很多以前认为的致病基因突变被证实为意义不明确的突变，新的指南强调重视基因检测结果的解读和多学科团队参写的重要性；
• 高通量测序，把序列中的变异分为五类:V类为“致病的”、IV类为“可能致病的”、III类为“致病性不明确的”、II类为“可能良性”、I类为“良性”。

3、CMR的重要性

2015ESC指南：CMR建议作为ECHO的补充。

2022ESC指南：

• 新发VA同时考虑存在非缺血性起执行心脏病：不典型部位的频发室早/VT；无明确病因的SCA幸存者均建议行CMR。
• 在特定心肌病诊断中的地位得到强化，如ARVC，HCM，DCM。

4、关注AADs的安全性

AADs在VA症状控制中仍具有重要作用，但只有BB可以减少全因死亡。

2015以及2022ESC指南均对常用AADs的应用给出指导意见。

钠通道阻滞剂的不合理应用以及药物诱发的LQTs大约分别占致命性VA病因的5%，2022ESC指南特别强调了对使用钠通道阻滞剂或延长QT的AADs这类患者的随访和评估。

5、导管消融地位提高

VA导管消融的安全性和有效性提高，2022ESC指南反映了最新相关的研究成果。

导管消融推荐用于有症状的特发性VT/VPC的一线治疗(I类推荐或IIa类推荐)；首次推荐用于负荷重 (>20%) 的无症状的特发性VPC (IIb类推荐)。

2016VANISH研究(NEJM) 结果提示缺血性心脏病植入ICD后发生药物治疗无效的SMVT(胺碘酮，BB/索他洛尔)，较药物进一步升级调整，导管消融可以降低包括死亡、电风暴在内的临床复合终点发生率。这部分人群行导管消融治疗在2022年ESC指南中为I类或IIa类推荐。

DCM合并反复发作的药物治疗无效的SMVT，建议导管消融 (IIa类推荐，2015为IIb类推荐)。

2022ESC指南首次提出缺血性心脏病，LVEF ≥ 40%，伴血流动力学稳定的SMVT，导管消融可以作为ICD的替代治疗 (IIa类推荐)。

在DCM以及HCM，类似情形不建议作为ICD的替代治疗。

BrS合并药物治疗无效的VA，行VPC触发灶或RVOT基质消融，推荐级别由IIb升级为IIa。

6、原发性电紊乱疾病诊疗有变化

2022 ESC指南明确给出了心脏早复极/早复极综合征诊断治疗建议。

特发性VF的鉴别诊断：器质性心脏病，离子通道病，毒物。

血生化，ECG(包括高肋间)，冠脉检查，HOLTER，运动负荷试验，ECHO，CMR，钠通道阻滞剂试验，基因筛查。

重要的BrS定义的改变：

2015年：自发或诱发的I型Brugada样心电图即诊断。

2022年：强调首先除外器质性心脏病

• 自发的I型Brugada样心电图；
• 诱发的I型Brugada样心电图，同时要求至少1项：1) SCA幸存者 (I类推荐)，2)阳性家族史，或心律失常性晕厥史 (IIa类推荐)。

LQTs：

• 继续2015年把BB作为I类推荐的同时，突显优先选择非选择性BB(纳多洛尔，普奈洛尔)；
• 首次把美西律作为LQTs 3基因特异性治疗药物，推荐级别由IIb升级为I类推荐；
• Anderson-Tawil综合征1型：LQTs 7，在2022ESC指南中首次与LQTs并列单独列出讨论。

7、DCM的SCD一级预防

DANISH研究(2016，NEJM)：DCM病人根据症状+LVEF组合植入ICD并不降低全因死亡。亚组分析显示低于68岁人群可以获益。

基于DANISH研究，2022 ESC指南将症状性DCM LVEF≤35%植入ICD进行SCD一级预防降级为IIa适应证，但年龄未成为建议的一部分。

2022ESC指南引进了新的危险分层指标用于DCM LVEF 36%~50% SCD风险评估。

8、药物激发试验

作为新增章节列于2022版指南，突出其在室性心律失常中的诊断价值得到提升。

规范不同药物激发试验的指征、禁忌证、试验流程、阳性标准和注意事项等，有助于我们临床实践执行操作。

小结

虽然LVEF仍然是危险分层的支柱之一，其他一些临床及影像表现等正成为SCD重要的预测因子。

导管消融可能是SCD二级预防潜在的解决方案，意味着部分人群也许能够避免ICD植入。

基因检测以及CMR在VA诊断与SCD危险分层中的角色受到越来越多的重视。

2022ESC指南中内容的更新不仅是对临床医生的实践指导，对公共卫生政策的制定也具有重要的影响。