病例分享 | 卵巢无性细胞瘤

病 史

患者，女，17岁

01 病史：

无明显诱因出现腹胀不适，进食后加重，伴食纳减少。

02 CT检查：

盆腔实性占位，与右侧附件结构分界不清。考虑卵巢来源可能大。

03 大体检查：

（右附件及包块）灰白色肿物一枚，大小15×14×6cm，表面光滑，包膜完整，切面灰白色，实性，质中；上附输卵管，长9cm，直径1cm，伞端开放。

04 形态学特征：

低倍镜下，肿瘤呈片状分布，部分区域为纤维组织

低倍镜下，肿瘤呈片状分布

单一的多边形肿瘤细胞排列呈巢状，被纤维分隔。

肿瘤细胞呈条索状和小梁状生长，被纤维分隔。

单一的多边形肿瘤细胞排列呈巢状，被纤细的纤维分隔，含有不同数量的淋巴细胞。

单一的多边形肿瘤细胞排列呈巢状，被纤维分隔，含有不同数量的淋巴细胞。

肿瘤细胞巢之间的纤维间隔含有不同数量的淋巴细胞。

肿瘤细胞巢之间的纤维间隔含有不同数量的淋巴细胞。

在无性细胞瘤中，纤维分隔中的肉芽肿性炎（上皮样组织细胞、淋巴细胞）可能广泛地掩盖肿瘤细胞。

肿瘤细胞巢之间的纤维间隔含有不同数量的淋巴细胞。

细胞核常有成角或呈立方形，核仁突出。核分裂常见。

05 免疫组化结果：

PLAP

OCT4

CD117

KI67

06 病理诊断：

（右卵巢）无性细胞瘤。

免疫组化结果：

PLAP（+），OCT-4（+），CD117（+），CKpan（-），Vimentin（-），Ki-67（+，65%），AFP（-），CEA（-），P53（+），PAX-8（-），Inhibin α（-），CD10（+）。

无性细胞瘤

【定义】

无性细胞瘤（Dysgerminoma）是一种原始生殖细胞肿瘤，由无特异性分化的细胞组成。

【ICD-O编码】

9060/3

【临床特征】

无性细胞瘤是一种少见的肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的1%~2%,占卵巢恶性肿瘤的3%~5%。

据报道，从7月龄婴儿到70多岁女性均可发生，但是大多数病例发生于10~30岁。

最常见的表现为腹部增大和下腹部肿块，后者有时可因扭转而伴发腹部疼痛。也可出现体重下降。有些病例中肿瘤为偶然的发现，这些肿瘤通常较小。

妊娠时，肿瘤可被偶然发现，患者也可能伴有腹腔、盆腔疼痛和(或）分娩困难。

【大体病理学】

仅右侧卵巢发生者约占50%,仅左侧发生者约占35%,双侧发生者约占15%。

单纯型无性细胞瘤为圆形、卵圆形或分叶状的实性肿瘤，伴有光滑、灰白色且略有光泽的纤维包膜。

肿瘤大小可从直径几厘米，到充满盆腔及腹腔的最大径达50cm的巨大肿块。

包膜通常完整，但也会破裂（尤其是体积大的肿瘤）,并可能导致肿瘤与周围组织粘连。

质地不一，体积中等和较小者质地坚实，体积大者质软。

肿瘤切面呈实性，灰红色到淡褐色。可见出血或坏死所导致的红色、棕色或黄色的变色区域。

出现囊性区域提示可能存在其他肿瘤成分，最有可能的是畸胎瘤。

鉴于出现其他肿瘤性生殖细胞成分对肿瘤的治疗及预后具有重要意义，因此建议对肿瘤不同部位（尤其是不够典型的区域）广泛而谨慎地取材。

▲ 切面呈实性，有分叶状区域，局灶有出血。

【组织病理学】

镜下形态，由大而一致的肿瘤细胞组成，排列成片状、岛状、巢状或条带状、小梁状、实性小管、假腺样，周围包绕含有淋巴细胞的数量不等的结缔组织间质。

肿瘤细胞较大，呈卵圆形或圆形，通常可辨认胞质边界。

胞质丰富、淡染，呈颗粒状、略嗜酸性或透亮。

细胞核大，居中，呈空泡状，卵圆形或圆形，核膜清楚，染色质为细颗粒状且分布不均，含有显著的嗜酸性核仁，核仁通常有1个，但有时有2个。

核分裂几乎总是可见，从少量核分裂象到核分裂活跃。核分裂活性的差异不仅可见于不同的肿瘤之间，也可见于同一肿瘤的不同区域。

肿瘤细胞周围的间质中几乎总能见到淋巴细胞浸润，数量可多可少。

结缔组织间质内可见浆细胞和嗜酸性粒细胞，有时可见肉芽肿反应。

结缔组织间质的形态从疏松、水肿而纤细的纤维血管网，到致密的透明变性，表现出相当大的变化。

依据间质数量的不同，肿瘤细胞可排列成片状、小巢状、岛状、索状或条状。偶尔，间质过多导致肿瘤细胞巢间存在较宽的间隔。有些病例中玻璃样变太过显著，以至于很难找到肿瘤细胞。相反，有些病例的肿瘤细胞丰富，仅含有少至难以辨认的间质。在同一肿瘤的不同区域，间质的含量也可能有相当大的不同。

灶性坏死和出血较常见，在较大的或是发生扭转的肿瘤中范围可能较广泛。

钙化在无性细胞瘤中仅偶见，呈小点状或斑状，伴随坏死、出血、纤维化或玻璃样变出现。偶尔，可见相对较大、圆形或卵圆形的钙化小体，可能提示燃尽的性腺母细胞瘤的存在。

6%~8%的无性细胞瘤中可出现个别或聚集的合体滋养巨细胞，它们可分泌hCG。

肿瘤由聚集成大片的形态一致的细胞组成

肿瘤由排列呈小梁状的肿瘤细胞组成，被含有淋巴细胞的结缔组织间质所围绕

肿瘤细胞巢出现于富含淋巴细胞的纤维性间质内

起源于性腺母细胞瘤的无性细胞瘤，可见钙化。肿瘤其他部位可见成巢的性腺母细胞瘤。

含有一个大的合体滋养巨细胞的无性细胞瘤。

备注：以上图片来源

-Blaustein’s Pathology of the Female Genital.（2019）

【特殊染色和免疫组化】

无性细胞瘤免疫组化SALL4、OCT4、LIN28、NANOG、KIT (CD117)和D2-40呈阳性。CK可能局部呈阳性。EMA、CD30和glypican-3 (GPC3)均为阴性。

【分子病理学】

大多数无性细胞瘤显示细胞核DNA数量增加（四倍体、多倍体或非整倍体）。出现等臂染色体12p[i(12p)]是睾丸生殖细胞肿瘤，尤其是精原细胞瘤的特殊异常，在卵巢无性细胞瘤中也是如此。然而，i(12p)也可见于卵巢生殖细胞肿瘤的非无性细胞瘤成分中，因此对无性细胞瘤没有特异性。

比较基因组杂交发现无性细胞瘤中存在多种DNA拷贝数的改变。常见的改变包括12p、12q、21q及22q染色体的获得和13q的缺失。一部分肿瘤有癌基因KIT的突变。KIT突变可能与进展期疾病有关,但KIT突变更常见于与生殖腺发育不良无关的无性细胞瘤。

【鉴别诊断】

包括胚胎性癌、卵黄囊瘤、透明细胞癌和类固醇细胞肿瘤。

实性形态的胚胎性癌、卵黄囊瘤和透明细胞癌与无性细胞瘤的组织学表现可有重叠，但根据以下特点通常可进行区别。①胚胎性癌、卵黄囊瘤和透明细胞癌中腺样和乳头状结构混合存在。②部分无性细胞瘤存在分叶状结构，小叶间纤维间隔内有淋巴细胞浸润。③上述免疫组化结果差异。此外，胚胎性癌的核多形性通常比无性细胞瘤更显著。由于存在片状的透明细胞，组织学上无性细胞瘤偶尔可能貌似类固醇细胞肿瘤。无性细胞瘤患者较年轻，有些存在分叶状结构伴有位于小叶间纤维间隔内的淋巴细胞，表达CD117及OCT-4,而类固醇细胞肿瘤的细胞质呈细空泡状，表达inhibin、SF-1和calretinin,这些均有助于鉴别诊断。

【生物学行为和预后】

无性细胞瘤是一种可以发生转移及局部播散的恶性肿瘤。尽管无性细胞瘤的侵袭性低于其他恶性生殖细胞肿瘤，但是其恶性潜能却不能被低估。

转移播散通过淋巴系统发生。

单纯型无性细胞瘤患者的预后很好，使用当前治疗方法，5年生存率可达90%以上。预后不良的特征包括诊断时分期较高（尤其是出现淋巴结转移）及肿瘤体积较大。必须指出，即使出现这些不良因素，许多患者仍然可以通过化疗治愈。年龄似乎并非重要的预后因素。

与其他恶性生殖细胞肿瘤一样，无性细胞瘤对以铂制剂为基础的联合化疗非常敏感。

几乎所有的复发都发生在诊断后的两年内。

参考文献

1.WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. Revised 5th Edition.

2.Blaustein’s Pathology of the Female Genital.（2019）

3.主译：薛德彬，Blaustein 女性生殖道病理学（2023）

4.沈丹华，刘爱军，姜彦多，妇产科病理学诊断纲要。

5.周先荣，刘爱军，江庆萍，等. 妇科病理学图谱。

6. Mohamed A, Ali A, Younis FM.Ovarian dysgerminoma.Int J Gynecol Cancer. 2022 Nov 7;32(11):1490-1491. doi: 10.1136/ijgc-2022-003978.

7. Warnnissorn M, Watkins JC, Young RH.Dysgerminoma of the Ovary: An Analysis of 140 Cases Emphasizing Unusual Microscopic Findings and Resultant Diagnostic Problems.Am J Surg Pathol. 2021 Aug 1;45(8):1009-1027. doi: 10.1097/PAS.0000000000001687.