袁祖贻教授：瑞舒伐他汀新适应证中国获批——关注斑块早期识别诊断，遵循指南延缓斑块进展

2021年6月4日，可定（通用名：瑞舒伐他汀钙片）在中国获批新适应证：在降脂治疗的同时，可延缓成人患者的动脉粥样硬化进展。作为预防ASCVD患者发生心脑血管不良事件的主要药物，他汀类药物在降脂治疗方面始终发挥着重要作用，规范合理地应用他汀类药物，已成为当前制定调脂治疗策略的基础。此次新适应证的获批，再次证明可定？（瑞舒伐他汀钙片）这一经典强效降脂药物对于延缓动脉粥样硬化斑块进展具有极其重要的价值。

动脉粥样硬化疾病发展早期不易识别，早期诊断对于预防ASCVD事件的发生具有重要意义。合理控制患者血脂水平，对于延缓甚至逆转动脉粥样硬化斑块进展至关重要，国内外众多指南也一致推荐早期、合理应用他汀类药物，控制LDL-C水平，从而降低事件发生率，为患者带来更好的预后。随着临床医师对于动脉粥样硬化认识的逐渐加深，他汀类药物临床应用不断规范，必将大大降低ASCVD事件发生率，迎来我国心血管事件拐点！

动脉粥样硬化斑块的早期识别诊断具有重要临床意义

动脉粥样硬化斑块的发生发展是持续动态而非连续的演变进程，疾病早期并无明显症状，往往不易为人所察觉；因此加强动脉粥样硬化斑块的早期识别和诊断，具有重要的临床意义。[1-3]当前评价动脉粥样硬化进展的主要手段，包括无创影像学诊断方法，如血管超声、冠脉CT（CTA）、核磁共振（MRI）、杂交成像技术等，以及腔内影像学方法，如IVUS（血管内超声）、OCT（光学相关断层成像）、NIRS（红外光近红外光谱仪）、NIRS-OCT（NIRS-OCT混合成像）等。

无创影像学检查的价值在于对斑块识别和稳定性评估已得到广泛的认识和肯定，《2019 ESC/EAS血脂异常指南》建议[4]，在动脉超声检查中，动脉斑块负荷评估应被视为低风险或中等风险人群的风险评估工具；在低中等风险、无症状个体的心血管风险人群中，可采用CT评估的CAC评分作为风险评估中的风险修正工具。颈动脉内-中膜厚度（CIMT）作为血管超声检查的主要指标，可以更直观反映动脉粥样硬化情况，是当前临床实践中评价动脉粥样硬化进展的可靠指标[5]。

而从动脉粥样硬化的发展机制来看，其本质为大量泡沫细胞形成并在不断吞噬脂质的过程中死亡，大量泡沫细胞凋亡成脂质池并最终发展成典型的动脉粥样硬化斑块[6]。由此可见，血脂水平与动脉粥样硬化的进展密切相关。《2019年ESC/EAC血脂管理指南》同样指出[4]，LDL-C值与ASCVD风险之间存在因果关系。汇总分析多项随机对照研究后得出结论，不管是斑块体积变化抑或是心血管事件率，均与LDL-C降幅成线性相关[7]。因此，LDL-C水平成为当前预示动脉粥样硬化进展的重要指标之一，为临床诊断提供了重要的参考依据。

LDL与ASCVD存在因果关系

瑞舒伐他汀延缓动脉粥样硬化斑块进展

正是基于对动脉粥样硬化病理生理机制的深刻认识，管控LDL-C水平已成为ASCVD高风险患者疾病预防的重要策略之一，而降低LDL-C水平为ASCVD高风险患者带来的临床获益也已非常明确。众多临床研究证实，他汀类药物在降低LDL-C水平的同时，可进一步延缓动脉粥样硬化斑块的进展。在早期，如无症状颈动脉粥样硬化阶段，REACH研究[8]在中国人群中进行了探索，瑞舒伐他汀5-20 mg治疗后以自身对照观察斑块脂质负荷（LRNC），治疗3个月后斑块脂质负荷降低7.3%。ELAN研究[9]则探讨了瑞舒伐他汀对于ACS患者PCI术后非罪犯病变的影响，结果提示斑块脂质成分显着减少（44.1±29.6mm3/ 10mm降低至28.6±17.8mm3/10mm P＜0.001）。

相较于其余他汀类药物，瑞舒伐他汀可更大幅度降低LDL-C水平。ARTMAP研究显示[10]，相较于20 mg阿托伐他汀，无论在减少斑块体积还是患者比例方面，10 mg瑞舒伐他汀均达到了更好的治疗结果。STELLAR研究[12]证实，瑞舒伐他汀10 mg较阿托伐他汀20 mg，在轻中度高胆固醇血症患者降LDL-C方面，疗效更为显着(95%CI 6.8%-9.7%，P＜0.001)；VOYAGER荟萃分析[13]同样证实，瑞舒伐他汀20 mg的达标率高达68.5%，降低LDL-C水平效果更为显着（P＜0.001）。而COSMOS研究[11]显示，在全部的他汀类药物中，中等强度瑞舒伐他汀即可帮助延缓稳定性冠心病患者动脉粥样硬化斑块的发展进程，在强化他汀（瑞舒伐他汀）治疗76周后，患者的斑块体积减少5.1%。

遵循指南优化降脂治疗策略

在当前的临床实践中，各大指南均推荐首选强化他汀治疗。最新的《2019年ESC/EAS血脂管理指南》推荐[4]，对于极高危ASCVD患者二级预防，明确建议LDL-C 水平比基线降低≥50%且LDL-C水平＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dL）（I，A）；同时，最大可耐受剂量他汀类药物是ASCVD降脂治疗的首选药物，推荐＜75岁人群根据风险水平应用他汀类药物治疗作为一级预防（I，A）；建议使用最大耐受剂量的高强度他汀，以达到设定的特定目标（I，A）；对于使用最大耐受剂量他汀后仍未达到降脂目标的患者，才建议联合其他降脂药物。我国2019年发布的最新《血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）》也推荐[14]，将中等强度他汀作为我国血脂异常人群的常用药物；并在ASCVD二级预防方面，建议ASCVD患者立即采用中等强度他汀，降低LDL-C达到＜1.8 mmol/L；对于LDL-C基线值较高不能达到目标者，LDL-C至少降低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30％左右。

在更前沿的一级预防方面，我国最新发布的《中国心血管病一级预防指南》建议[15]，ASCVD中危患者LDL C目标为<2.6 mmol/L（100 mg/dl），非HDL-C目标为<3.4 mmol/L（130 mg/dl）（I，A）；ASCVD低危患者LDL C目标为<3.4 mmol/L（130 mg/dl），非HDL-C目标为<4.2 mmol/L（160 mg/dl）（Ⅱa，B）；并将中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗（I，A）。同时，该指南进一步明确，瑞舒伐他汀5-10 mg为中等强度（LDL-C降低幅度30%-49%）；瑞舒伐他汀 20 mg为高强度（LDL-C降低幅度50%-60%），为临床实践中的药物剂量选择提供了一定的指导。

总 结

在当前的ASCVD一级预防、二级预防的治疗策略中，他汀类药物的地位始终不可动摇，临床医师应在遵循指南建议的基础上，根据患者情况，以他汀类药物为基础，制定合理的降脂治疗策略，从而降低ASCVD事件发生率。可定？（通用名：瑞舒伐他汀钙片）新适应证的获批对于未来我国心脑血管疾病的防治工作意义重大，积极应用瑞舒伐他汀，将进一步延缓动脉粥样硬化相关疾病发展，降低相关事件发生率，为更广大的患者带来更多获益！