盆腔放线菌病 1 例

患者，女， 46 岁，因“左下腹痛 4+月”于 2018 年 3 月 25 日收入院。4+月前无明显诱因出现左下腹痛，于外院行盆腔 CT 示:双附件区见结节状略低密度影，左附件区直径约 6． 4cm，右附件区直径约3．4cm;血 CA199 44．37U/ml， CA125 99． 8U/ml。于外院给予中药口服治疗约 4 个月，症状无减轻。 遂于我院行妇科超声示:左宫旁探及 5．8cm×4．6cm 混合回声 包块，混合回声周边血流较丰富; 右宫旁探及范围约 5．6cm× 3．6cm 实性低回声团，边界清晰，内血流较丰富; 子宫周围见 一肠管回声，走行僵硬，位置固定，壁明显增厚，厚约 0．8cm， 肠管周围系膜回声明显增强;盆腔探及游离积液，范围约 10． 7cm×1．6cm，最深约 3．2cm，内见多个分隔，透声尚可。患者 “糖尿病”病史 5 年，现口服药物并胰岛素皮下注射治疗，血 糖控制可。近 1 年患者体重减轻约10kg，否认手术史及慢性 病史。G3P1L1A2，现带器避孕( 节育器放置 20 年) 。入院后 妇科查体:外阴正常，阴道通畅，宫颈肥大，前唇糜烂，子宫前 位，子宫左后方、左宫旁增厚，有压痛及反跳痛; 三合诊示主 骶韧带无增厚，未触及明显触痛结节，直肠黏膜光滑，退指无 血染。入院诊断:( 1) 腹痛原因待排，盆腔炎性疾病? 卵巢肿 瘤? ( 2) 糖尿病。排除禁忌后行腹腔镜探查术，术中见:肠管 与前壁腹膜及子宫间、肠袢间均见膜状黏连，内见淡黄色包 裹性积液;子宫后壁与肠管致密粘连，子宫直肠陷凹封闭; 左 侧输卵管及左卵巢呈团块状粘连于左侧阔韧带后叶及子宫 后壁，约 10cm×9cm×8cm 大; 右侧卵巢及右输卵管成团块状 粘连包裹于右侧阔韧带后叶，约 8cm×7cm×7cm 大。分离粘 连并切除右卵巢肿瘤样组织，切除组织送快速病理回示:( 右 侧卵巢) 放线菌病-慢性化脓性炎。术后常规病理示( 右侧) 卵巢放线菌感染。特殊染色结果: PAS 染色( 查见阳性细 菌) 。( 左侧) 附件慢性化脓性炎并脓肿形成，未查见放线 菌。术后诊断:( 1) 盆腔放线菌病;( 2) 糖尿病。给予青霉素 1600 万 U/天，静滴 30 天。出院后继续给予阿莫西林 0．5g， 3 次/天，口服 2 个月。期间复查超声均未见明显异常。抗生 素口服治疗疗程结束后，患者行节育环取出术。

放线菌是一种革兰染色阳性的特殊种类细菌，广泛存在 于空气、土壤、植物等自然环境中。其多为厌氧菌或微需氧 性菌，菌体长丝状，可见纤细分支，抗酸染色阴性。部分种类 放线菌为定植于人类口腔、肠道、阴道的正常菌群，因此可成 为条件性致病菌。常见的对人致病放线菌包括厌氧性衣氏放线菌和微需氧性诺卡放线菌等。常见感染部位包括头、颈 部、腹部、肺部。盆腔放线菌病临床上较罕见，约占放线菌病 的 3%。盆腔放线菌病的早期临床症状隐匿。多数患者以 “慢性腹痛，体重短期内下降，查体发现盆腔实性包块”为首 诊原因，部分患者可出现发热、贫血、白细胞计数升高、卵巢 肿瘤标记物升高等情况，故难以与卵巢恶性肿瘤、盆腔结核 及常见盆腔炎性疾病相鉴别。盆腔放线菌病的病理特征是 多发化脓性病灶和反应性纤维化，缺少可见坏死成分，多可 形成厚壁纤维壁。“硫磺颗粒”是诊断放线菌病的标志性成 分，但在临床诊断过程中“硫磺颗粒”仅占约 50%，需全面详 细地取材。盆腔放线菌病可以类似于恶性肿瘤播散性生长 的方式向周围组织扩散、浸润性生长，形成肉芽肿及纤维化。 影像学检查对于盆腔放线菌病的诊断价值有限，因其影像学 特征缺乏特异性，难以与普通盆腔炎性疾病及盆腔恶性肿瘤 相鉴别。但影像学检查可判断盆腹腔脏器的受累情况。宫 颈刮片行细菌学培养对于明确放线菌感染的诊断价值有限， 提倡革兰染色和苏木精－伊红双重染色以提高检出率，降低 假阳性率。IUD 置入可改变患者的阴道内环境，因此 IUD 使 用者的生殖道内放线菌检出率高于非 IUD 使用者，而生殖道 内带有放线菌者发生盆腔炎性病变的机率比正常人高约 4 倍，因此对于临床上可疑盆腔放线菌病且使用 IUD 的患者， 治疗前可行宫颈分泌物培养以明确诊断。盆腔放线菌病的 治疗首选大剂量青霉素静脉滴注。使用剂量各文献报道差 异较大，一般推荐剂量 1000～2000 万 U/天， 2～6 周后改为口 服， 2～4g/d，持续 2～6 个月。对于青霉素过敏者，可选用克 林霉素、林可霉素、红霉素等。因盆腔放线菌病多合并其他 细菌感染，故推荐联合应用广谱抗生素。 对于存在盆腔包块或保守治疗失败者，建议尽快手术。 由于盆腔放线菌病与妇科恶性肿瘤难以鉴别，术中广泛取材 活检并病理检查有利于明确诊断，避免误诊及漏诊。术中快 速病理如诊断为盆腔放线菌病，手术目的即为充分切开引 流，切除坏死组织，松解粘连、解除梗阻。术中病灶残留可导 致疾病术后复发。总之，盆腔放线菌病临床罕见，其临床特 征与妇科恶性肿瘤、普通盆腔炎性疾病常难以鉴别，误诊率 较高。对于 IUD 使用者出现盆腔放线菌病相关临床症状时， 应考虑到此疾病可能。宫颈分泌物培养可作为辅助检查手 段，提高确诊率。疾病一旦确诊，手术充分切开引流并及时、 足量、长期应用抗生素是治愈成功的关键。

参考文献略。

原始出处：

贾宗洋，张培海，盆腔放线菌病 1 例报道[J],现代妇产科进展，2019,28（5）：399.