腹腔秘境：探索千疮百孔下的感染诊疗挑战

前言

感染一直是威胁人类健康的重要病因，可导致人类感染性疾病的病原体约500种以上，包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫等。针对种类繁多的病原体所致的感染性疾病，在明确病原基础上开展精准抗感染治疗是获得良好救治的关键。

在“龙城感染云查房”第九期中，常州市第三人民医院感染科的张燕萍医师分享“千疮百孔，满目疮痍-1例腹腔感染的诊疗”。感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。

病史资料

陆某，58岁，女性。

因“发热1月余”于2023年4月18日入院。

现病史

2023年3月5日

因宫颈癌行“经腹广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫”。

2023年3月15

发热、腹痛、阴道脓性分泌物；亚胺培南西司他丁+依替米星；血培养阴性。

2023年3月24日

CT提示腹盆腔脓肿。后转院治疗。

2023年3月25日

血压70/40mmHg；WBC 20.95×10⁹/L；CRP 131.30mg/L；头孢他啶+奥硝唑→亚胺培南西司他丁；阴道残端置入引流管至盆腔；甲硝唑冲洗，仍反复发热，引流液不多。

2023年3月27日

血培养提示近平滑假丝酵母菌；加卡泊芬净。

2023年4月2日

循环不稳，转入ICU哌拉西林他唑巴坦+卡泊芬净。

开腹见广泛粘连、包裹性脓肿、阑尾脓苔，予松解、冲洗、切除阑尾、放置引流管，直肠后方包裹性黄色脓液200ml，肾前区腹膜后右侧100ml，左侧300ml。

2023年4月7日

仍持续高热、血压不稳。引流液培养提示ESBL阴性大肠杆菌。改为亚胺培南西司他丁+卡泊芬净。

2024年4月10日

WBC 9.95×10⁹/L，CRP正常；腹部CT提示腹盆腔积液减少；继续亚胺培南西司他丁+卡泊芬净。

2023年4月17日

再次发热，CRP 115.9mg/L；引流液培养提示CRAB。后转入常州市第三人民医院。

病史总结

陆某，58岁，女性。因“发热1月余”于2023年4月18日入院。既往：高血压病史；类风湿性关节炎病史，长期口服强的松5mg/d。

诊疗过程

入院情况

咳嗽、咳痰、进食少；神志清晰，精神萎靡。两肺呼吸音粗，散在湿啰音。心律齐，无病理性杂音。腹部饱满，腹壁正中可见一竖直细长手术切口，银离子引流条在位，有少量脓性分泌物，左右腹可见共3处引流管留置，内引出淡血性液体各约10ml。

辅助检查

实验室检查：白细胞计数为9.58×10⁹/L，中性粒细胞百分比高达80.50%，中性粒细胞数也偏高至7.71×10⁹/L。淋巴细胞百分比仅为7.80%，淋巴细胞数也偏低至0.75×10⁹/L。

此外，C反应蛋白（CRP）高达159.11mg/L，淀粉样蛋白A（SAA）为335.30 mg/L，降钙素原（PCT）为0.611 ng/ml，以及白介素-6（IL-6）为197.0 pg/mL。单核细胞百分比虽在正常范围内（8.60%），但其数量偏高至0.82×10⁹/L，而嗜碱性粒细胞数也略高于正常值上限。

影像学检查：腹部CT显示右肾部位存在明显异常密度影，可能指示肾脏存在病变，如肾囊肿、肾结石或其他占位性病变；胸部CT则发现右肺中叶有结节影，其性质需进一步评估，以排除恶性病变的可能性。

初步诊断

腹腔脓肿；腹壁软组织感染；肺部感染；高血压；类风湿性关节炎；宫颈癌手术史。

清创引流后病灶已吸收变小，但仍反复发热的原因？

152例宫颈癌患者术后发生院内感染41例（26.97%）。感染部位以泌尿系统感染最为常见（19例，46.34%），其次为盆腔感染（12例，29.27%）。41例感染患者共分离出43株病原菌，其中革兰氏阴性菌28株（65.12%）、革兰氏阳性菌12株（27.91%）、真菌3株（6.98%）。

*2023年4月2日，清创手术后，亚胺培南西司他丁+卡泊芬净，未覆盖CRAB、阳性菌（肠球菌、MRS），腹壁切口感染明显。

初步处理

心电监护、监测尿量，置入深静脉、尿管，营养支持，脏器保护，伤口定期换药、送检，以及寻找病原体。

送血培养、痰培养、引流管液体培养。腹壁切口分泌物培养：鲍曼不动杆菌、屎肠球菌；引流管内液体培养阴性；血培养、痰培养阴性。

鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、大肠埃希菌、近平滑假丝酵母菌，可选择的抗感染方案有哪些？

鲍曼不动杆菌

中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识：体外药敏试验结果显示，碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）通常仅对替加环素、某些新型β-内酰胺酶抑制剂复合物（如头孢他啶/阿维巴坦）等保持高度敏感性，而对绝大多数β-内酰胺类抗生素，包括碳青霉烯类，均表现出高度耐药性。此外，CRE对喹诺酮类药物也高度耐药，对氨基糖苷类药物的耐药性则因菌株而异。

中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识：非发酵菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，对多黏菌素类抗菌药物高度敏感。

患者肾功能尚可，但凝血功能差，多项凝血指标异常，如凝血酶原时间延长、活动度降低、纤维蛋白原升高等。同时，患者存在致病菌感染，经抗感染治疗后体温好转，但一周后复发。需特别关注抗凝血酶Ⅲ和血浆D-二聚体显著异常，可能预示凝血障碍及感染风险。外院亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗后体温好转、炎症指标下降；1周后再次出现发热伴炎症指标升高，CRAB阳性。多粘菌素0.15g q12h静滴+0.075g q12h雾化，美罗培南2.0g q8h。

屎肠球菌

避免加重肾脏损伤，给予利奈唑胺0.6g q12h。

近平滑假丝酵母菌

给予患者氟康唑400mg qd。

治疗调整

用药调整为奥马环素0.1g qd（首剂0.2g），氟康唑400mg qd。

治疗效果

2周后，体温基本正常，腹部手术切口分泌物减少，引流管无液体并拔除。

WBC、CRP、N%、Cr明显改善。

诊治体会

1. 复杂性腹盆腔感染病原体复杂，抗感染要兼顾。

2. 抗感染药物外，局部处理也很重要。

3. 考虑抗菌药物不良反应时不能“因噎废食”。