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传统方法依然有力量——阿替普酶成功溶栓治疗发病2小时广泛前壁心梗1例

2024-09-10 DrKing道金医学 网络 发表于上海

57 岁男性急性心肌梗死,因拒 PCI 行溶栓治疗成功后仍多支血管病变,调整用药,强调溶栓价值及提示预后不良和检查遗憾。

病例资料

患者男性,57岁,身高:170cm,体重:72kg。

因胸痛、胸闷2+小时于2024年2月12日04:03入院。

现病史:2小时前患者出现胸痛、胸闷,以心前区为主,呈隐痛,伴出汗,伴喉头紧迫感,呈阵发性发作,时间持续十几分钟不能缓解,到我院急诊科就医。

既往史:无高血压、糖尿病、肾病病史。

个人史:吸烟史30+年,每天1~2包,目前未戒断。无饮酒史。

入院诊断:急性广泛前壁心肌梗死。

辅助检查

体格检查:

体温36.3℃,脉搏91次/分,呼吸22次/分钟,血压118/77mmHg。

神清,精神稍差。颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清。双下肺闻及湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间与左锁骨中线内0.5cm,未扪及震颤及心包摩擦感。心界无扩大,心率91次/分,律齐,心脏各心脏瓣膜听诊区未闻及明显杂音,无心包摩擦音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,双下肢无水肿。

急诊化验报告:

心肌损伤定量标志物测定:肌红蛋白 58.87ng/ml、肌钙蛋白I 0.04ng/ml。

血常规:白细胞 13.82×10⁹/L、嗜中性粒细胞 12.68×10⁹/L、嗜中性粒细胞% 91.60%、红细胞 3.71×10¹²/L、血红蛋白 160.0g/L。

急诊电解质:钾 3.03mmol/L。

急诊科第1份心电图:提示心梗超急性期改变。

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诊断与治疗方案

1. 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

2. 低钾血症

指征明确,但是患者强烈拒绝冠脉造影或者PCI治疗。

直接PCI适应证:

1. 发病12h内的STEMI患者;

2. 院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者;

3. 存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状,但无ST段抬高,出现以下一种情况(血流动力学不稳定或心源性休克;反复或进行性胸痛,保守治疗无效;致命性心律失常或心脏骤停;机械并发症;急性心力衰竭;ST段或T波反复动态改变,尤其是间断性ST段抬高)患者;

4. STEMI发病超过12h,但有临床和/或心电图进行性缺血证据;

5. 伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常。

这条路走不通,走另外一条路:溶栓

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常见溶栓药物剂量和用法:

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与患者和家属沟通,同意使用阿替普酶溶栓治疗。

阿司匹林肠溶片300mg 立即嚼服;

氯吡格雷300mg 立即口服;

阿替普酶15mg 静脉推注,然后剩下35mg,30分钟泵完,再追加阿替普酶50mg,1小时泵完。

临床评估溶栓成功的指标包括60~90min内

1. 抬高的ST段回落≥50%;

2. 胸痛症状缓解或消失;

3. 出现再灌注性心律失常,如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压;

4. 心肌坏死标志物峰值提前,如cTn峰值提前至发病后12h内,肌酸激酶同工酶峰值提前至14h内。

溶栓后病情变化

阿替普酶溶栓后心电图,可见ST段明显回落。

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肌钙蛋白在第2个小时(早上6点抽血)达到峰值,明显提前。

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同一时间,肌酸激酶同工酶峰值提前。

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溶栓成功后仍推荐进行冠脉造影:

溶栓成功的患者应在溶栓后2~24h内常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗。

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冠脉造影

患者左冠脉不同程度狭窄。

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前降支重达90%狭窄,患者拒绝支架植入治疗。

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患者右冠脉不同程度狭窄。

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造影术后心电图:

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初步用药方案

阿司匹林肠溶片100mg qd

氯吡格雷75mg qd

依诺肝素70mg 皮下注射 qd

泮托拉唑40mg ivgtt qd

阿托伐他汀片20mg qd

美托洛尔23.75mg qd

沙库巴曲缬沙坦片50mg bid

心脏彩超结果

1. 节段性室壁动度异常;

2. 室间隔增厚;

3. 室间隔心尖部稍向右室侧膨隆;

4. 左室收缩功能降低。

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调整用药方案

呋塞米20mg qd

螺内酯20mg qd

阿司匹林肠溶片100mg qd

氯吡格雷75mg qd

依诺肝素70mg 皮下注射 qd

泮托拉唑40mg ivgtt qd

阿托伐他汀片20mg qd

美托洛尔23.75mg qd

沙库巴曲缬沙坦片50mg bid

思考和总结

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溶栓治疗在ST段抬高型心肌梗死救治中的地位,已有充分的循证医学证据和临床实践表明,直接PCI的梗死相关血管开通率在90%以上,而发病2h内应用第三代特异性纤溶酶静脉溶栓,梗死相关血管开通率高于90%,能达到更好的心肌微循环灌注水平,且溶栓治疗具有快捷、简便、易行、价格低廉的优点,基层医院完全可以进行。

感悟

1. 尽管现在介入治疗发展迅猛,3小时之内的心肌梗死,传统溶栓治疗仍有很大价值。

2. 患者虽然溶栓成功,但是考虑多支血管病变,其中前降支达90%狭窄,没有进行干预,再次心梗发生率仍高,提示可能预后不良。

3. 患者三支血管病变,没有进行糖耐量试验、抗核抗体谱排除2型糖尿病、血管炎等其他疾病,稍显遗憾。

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