溶栓还是介入：因地制宜，因人而异

病例1

  　　病例简介

　　患者男性，51岁， 入院前3小时排大便时出现右侧肢体无力，摔倒在地，家人发现其言语不清，但尚能听懂他人讲话。既往长期吸烟、饮酒史。

　　查体及辅助检查

　　神志清，不全运动性失语，右侧中枢性面瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力3-级，右侧病理征阳性。急诊查头颅CT未见明显异常（a），CT血管造影（CTA）：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄（b）。CT灌注显像（CTP）：左侧大脑中动脉供血区脑血流（CBF）↓，平均通过时间（TTP）↑，脑血容量（CBV）大致正常（c）。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：9分。

　　治疗过程

　　入院后经过讨论，决定行动脉内溶栓治疗，全脑血管造影显示左侧大脑中动脉M1段血栓形成，TIMI：Ⅰ级（d），造影后使用5F造影导管放置在左侧颈内动脉，给予30万单位尿激酶后造影见M1段血栓消失，TIMI：Ⅲ级（e），手术结束。术后查体见 右上肢肌力明显恢复Ⅲ级，术后24小时查体：神志清，精神好，言语流利，鼻唇沟基本对称，伸舌居中，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，NIHSS：2分，磁共振成像（MRI）扫描显示左侧半球多发病灶（f）。

　　讨论

　　该患者在发病3小时内入院，在当时没有机械性取栓装置的前提下，使用最简单的方法达到了血管再通的目的。因此，对于此类患者不见得非要使用昂贵的取栓装置，以免使手术过程复杂化，另外也可减轻患者的经济负担。

病例2

　　病例简介

　　患者女性，66岁，眩晕伴呕吐反复发作并逐渐加重72小时。

　　查体及辅助检查

　　入院时查体：神志浅昏迷，左侧肢体肌力Ⅰ级，构音障碍。既往糖尿病史20年。MRI显示左侧小脑半球梗死灶（a）。NIHSS：15分，改良的Rankin评分（mRS）：3分。 入院后全脑血管造影显示，基底动脉高度狭窄伴血栓形成，前向血流TIMI:Ⅱ级（b）。

　　治疗过程

　　造影后首先使用5F造影导管通过右椎动脉给予30万单位尿激酶，即刻造影显示，基底动脉管腔内血栓消失，但残留高度狭窄（c）。在狭窄段置入冠脉球囊扩张支架1枚（2.75x13 mm）,置入后造影显示基底动脉管腔完全恢复正常（d），术后CT扫描显示未出血。术后2周查体神志清楚，NIHSS：5分，mRS:2分。术后2年复查，患者完全恢复正常，mRS：0分，NIHSS：0分，造影显示基底动脉通畅（e）。

　　讨论

　　虽然该患者已经超过最佳溶栓时间窗，但其病情在逐渐加重，如果不积极给予治疗，预后会很差。其血栓形成基础是基底动脉高度狭窄，单纯溶栓解决不了狭窄问题，而且超过最佳溶栓时间窗后增加溶栓药物剂量会导致出血风险的增加，本病例采用溶栓加支架技术，达到了血管完全再通目的，长期随访结果非常理想。

　　病例3

　　病例简介

　　患者女性，43岁，在房颤射频消融术中突发意识障碍、左侧肢体无力。既往风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤病史10余年。

　　查体及辅助检查

　　血压：120/76 mmHg，神志浅昏迷，双眼向右侧凝视，左侧肢体未见自主活动，左侧病理征阳性。NIHSS：19分。

　　发病30分钟时头颅CT平扫提示：右侧大脑中动脉（MCA）高密度线样征，右侧脑沟变浅、脑组织略肿胀（a）。灌注CT提示：右侧MCA分布区血流灌注差（b）。全脑血管造影显示：右侧MCA完全闭塞（c，d），TIMI：0级。

　　治疗过程

　　使用6F导引导管，放置在右侧颈内动脉，用solitaire支架置于狭窄段远端拉栓，再造影显示右侧MCA主干基本显影（e，TIMI分级：Ⅱ级）。拉出长约1.5 cm血栓（f）。术后24小时查体患者神志清，言语清晰，左侧肢体肌力5-级。发病27小时CTA显示右侧MCA主干通畅（g），灌注CT显示：原有血流灌注差的区域已恢复正常（h）。术后1周，患者无神经功能障碍出院（NIHSS：0分）。

　　讨论

　　对于栓子脱落所导致的栓塞，以往的观点是不能做溶栓治疗，然而使用机械性取栓装置可快速及时地将栓子拉出，实现血管再通。目前，机械性取栓装置是国际上临床研究的热点之一，利用机械取栓可在实现高再通率的同时降低颅内出血发生率。

　　病例4

　　病例简介

　　患者男性，51岁，入院前8小时患者起床后感到头晕（前夜零时入睡，入睡时无不适），天旋地转感，站立不稳，言语含糊不清。

　　查体及辅助检查

　　神清、构音障碍，双侧瞳孔等大、等圆，直径2 mm。双眼向右侧凝视不能，双眼上视可见水平眼震；右侧额纹、鼻唇沟浅，伸舌右偏，悬雍垂偏右，咽反射减弱；左侧肢体肌力5级，右侧5-级，轻瘫试验阳性；腱反射正常，双侧病理征未引出。NIHSS：8分，mRS:4分。

　　入院后CT扫描未见明显梗死灶（a），CTP显示双侧小脑半球明显低灌注（b）。CTA显示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉颅内段闭塞，基底动脉显影（c）。

　　全脑血管造影显示：右侧椎动脉V3以远闭塞（d），TIMI：0级，左侧椎动脉小脑下动脉（PICA）以远闭塞，基底动脉在动脉晚期显影，通过PICA吻合支供血（e）。右侧后交通动脉未显示，左侧后交通动脉纤细，基底动脉顶端通过左侧后交通动脉显示（f）。

　　治疗过程

　　使用6F导引导管放置在右侧椎动脉V2段，微导管穿过右椎动脉闭塞段造影显示，基底动脉通畅（g），然后依次在闭塞段置入3枚Wingspan支架，即刻造影显示血管完全再通（h），TIMI：Ⅲ级。

　　讨论

　　对于该例患者的治疗比较特殊。因患者症状不是非常严重，术前CTA扫描显示基底动脉通过吻合支代偿显影，右椎动脉为优势侧动脉，并且是急性闭塞血管，如果采用常规动脉内溶栓，有可能会导致血栓蔓延播散到基底动脉，而采用机械性取栓也有栓子脱落风险。我们采用了直接支架置入技术，在闭塞段血管内置入支架，将血栓压在支架下面，在达到血管再通目的的同时也最大限度地防止了栓子脱落。