秦环龙：谋变药品零加成时代
2017-11-30 秦环龙 中国卫生杂志
药品零加成改变了医院的经济运行模式，政策框架已经形成，如何以最快的速度响应政策，同时又能兼顾医院发展，是摆在每位医院管理者面前的现实问题。业务量已经不是评价现代医院的唯一指标，未来，更多的关注点要转移到医院学科能力和诊疗能力的提升上。从量到质的转变药品零加成后，医院发展面临的挑战主要有几个方面：其一，由过去单纯追求业务量增长到兼顾技术提升和关键疗效指标改善。过去7天～8天的收入能不能在3天～5天就
药品零加成改变了医院的经济运行模式，政策框架已经形成，如何以最快的速度响应政策，同时又能兼顾医院发展，是摆在每位医院管理者面前的现实问题。业务量已经不是评价现代医院的唯一指标，未来，更多的关注点要转移到医院学科能力和诊疗能力的提升上。
从量到质的转变
药品零加成后，医院发展面临的挑战主要有几个方面：
其一，由过去单纯追求业务量增长到兼顾技术提升和关键疗效指标改善。过去7天～8天的收入能不能在3天～5天就完成，甚至于每年减少0.5天时间完成过去全年的总收入，但在缩减时间的过程中不能过度医疗，也不能增加百姓负担。
其三，延伸学科服务能力。医生要转变思维和理念，过去关心的更多是手术技巧的提升和手术时间的压缩。现在更为强调的是学科服务能力要与经济增长和成本控制同步。
从理念到行为的转变
取消药品加成后带来的财政压力倒逼医院思考利用现代医院管理模式从经营角度思考医院内涵。
转方式——“十三五”后期，公立医院发展策略从业务增长转向成本控制，临床能力转向核心技术，传统诊疗模式转向中心化模式。
专科思维模式对医院后续发展至关重要，如果诊疗模式不改变，学科设置和布局不改变，不减少医生对药品的依赖，就无法实现医院转型。学科专科化，专科中心化，医技护管一体化的方式是现代医院管理制度下的新模式。外科微创化，内科医技化，医技介入化，诊断分子化是经济运营变革下学科深化转型的重点（结合临床路径的指引，成本损耗最小，经济利益空间最大化）。
专科建设要确保3个重点工作落实到位：确保集中财力对重点学科进行周期性投入；确保每年在学科建设、设备等方面的硬件支持硬件支持；培育具有规模与集成、高度与标志的专科链。上海市第十人民医院选择50个病种，50个项目和50个操作技术做重点扶持，以此成为提升临床发展能力的重要抓手。
调结构——医院需要调整业务结构、病种结构、费用结构、收支结构和经济结构。以往公立医院对经营难以启齿，当前，公立医院既是管理者又是经营者，甚至经营的角色要超过管理，而这是现代医院管理制度所赋予医院的权限。
药品零加成实施以前，我国医院普遍实行的是院、科两级负责制，零加成实施后，上海市第十人民医院形成院、科、组三级责任医政管理模式，全院细化为255个行政组，享受医院津贴，三级管理模式中，组长起着非常重要的作用，每个小组组长都要了解本组经济运行情况和医疗质量指标，医院根据指标进行内涵调整。
建立了经济运行中心，使科室成本分析常态化。例如，为年收入超过2亿元的科室安排专门财务人员，帮助科室理财，科室主任要首先转变思维，使科室在提升医疗服务能力的同时又能改善经济运行能力；制定门诊、住院科室保本点，通过保本点分析收入和成本的比例，对于某些疾病患者鼓励其向下流动。
根据经济效益分析，术后3天～4天的经济效益最高。通过创新ERAS，上海市第十人民医院形成以患者为中心的医、麻、护、管一体化管理模式。缩短患者术前等候时间，简化住院流程，利用快速康复的思维理念缩短平均住院天数，特别是减少术后观察时间。一方面减轻政府的医保负担，另一方面最大化拿到经济资源，第三还减轻了患者家庭负担。这些改变为医院内部运行带来一系列挑战。
转机制——现代医院管理不鼓励医护人员多劳多得，而是要通过建立新的绩效分配模式鼓励医护人员优劳优得，优绩优酬。
通过绩效分配模式对医护人员行为形成导向。对于临床科室来说，在传统工作量、优质病种、手术等级和综合满意度等指标组成的绩效体系中加入关键疗效指标，例如在胃肠肿瘤外科组将淋巴结清扫个数作为医生奖金分配的重要指标，以此来鼓励医生提升疗效；对于医技部门奖金考核3个率，诊断符合率、阳性检出率和肿瘤发现率；护理奖金则更多考虑护理疾病和技术使用率。
通过绩效分配，重新调整医护人员行为，也让三级医院理清定位，真正专注于疑难危重病人的治疗和护理。
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