2018 ASN速递：降压治疗与CKD管理
2018-10-27 SHY 中国医学论坛报
高血压与肾脏功能密切关联，肾脏也是高血压患者常见易受损的靶器官之一。肾功能受损的高血压患者服用降压药时，不仅要考虑疗效，还要特别注意用药安全。因此，临床上全面强化降压同时，我们也特别关注CKD患者群体。2018ASN会议也在降压治疗和CKD患者管理方面进行了深入探讨。
高血压与肾脏功能密切关联，肾脏也是高血压患者常见易受损的靶器官之一。肾功能受损的高血压患者服用降压药时，不仅要考虑疗效，还要特别注意用药安全。因此，临床上全面强化降压同时，我们也特别关注CKD患者群体。2018ASN会议也在降压治疗和CKD患者管理方面进行了深入探讨。
2017版ACC/AHA预防、检测和评价成人高血压指南获得广泛关注，新版指南主要在血压测量、高血压定义、启动药物降压治疗和血压控制目标等方面进行了更新。高血压伴随的心血管事件风险日渐引发关注。新版指南建议：增加诊所外血压监测的频率，降低了高血压定义的血压水平，降压药物选择要基于血压水平和心血管事件风险，在进行综合评价后选择适宜药物组合，更新了服用降压药物治疗的成人血压目标值，并对强化治疗提出了建议。按照2017版ACC/AHA指南推荐，根据血压水平和心血管风险制定药物治疗方案，每治疗1000例高血压患者将预防心血管事件72例次，有效降低未来10年内心血管事件的发生率。
ARB减缓CKD病情进展
来自Mayo Clinic的SandraTaler介绍了最新高血压管理指南对慢性肾脏病患者管理的影响。Sandra首先回顾了高血压合并CKD患者降低发病率和死亡率的相关临床证据。SPRINT研究CKD亚组数据显示，强化降压组的全因死亡率（70/1330）低于标准治疗组（95/1316）。在主要肾脏结局方面，ESRD和eGFR降低50%的比例相当，两组结果无统计学差异。由此看来，血压降低并未伴随严重的恶化效应。结合ACC/AHA高血压指南，目前针对CKD患者推荐的降压目标值为130/80mmHg以下。治疗措施方面，ARB可用于减缓CKD病情，亦可加用利尿剂提高治疗效果。我们同样需要看到，CKD患者控制血压面临诸多挑战：利尿剂过度降低容量、肌酐升高、CKD恶化、DDI等风险。因此，CKD患者控制血压需要充分考虑肾脏病情，实行全程综合管理。
仅仅药物降压就可以了吗？
实现血压控制的最大障碍是什么呢？临床研究表明最大的障碍在于药物治疗方案，其次是患者依从性，再次是血压监测不足，排在第四位的是血压测量方法不当。针对这四方面问题，建议治疗方案中推荐使用长效药物、复合制剂，通过数字设备和APP管理患者依从性，强化患者和医务工作者血压测量技术，每月随访并通过团队管理措施强化血压监测。
调节生活方式有助于控制血压
在预防和治疗高血压方面，近年来，通过改善生活方式降低血压获得广泛认可，饮食、运动、睡眠都是血压波动的影响因素。研究表明，对高血压患者进行控制食盐和钾的摄入对于降低血压同等重要。等长运动（平板支撑等）、有氧运动可降低血压。同时，鼓励患者通过减重手术控制体重，改善睡眠呼吸窘迫。另外，鼓励通过团队方式实现患者生活方式的动态管理。通过移动通讯技术引入健康管理同样可以改善血压控制。多种措施齐抓共管，血压控制达标近在咫尺！
今日小结
新的指南立足临床实际，关注高血压预防和药物管理，同时关注CKD患者群体。在药物治疗之外，改善生活方式同样是降低血压的重要措施。新的移动通讯设备和网络APP将进一步助力血压管理。对CKD患者而言，新指南带来新希望，基于指南管控血压、改善预后值得期待！
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