急救：亚硝酸盐中毒的抢救措施

关于亚硝酸盐

亚硝酸盐的前身其实是硝酸盐，而硝酸盐是自然界中广泛存在的一种无机盐，在人们的日常食品与水源中均含有。尤其是蔬菜，像菠菜、芹菜、土豆、胡萝卜、豆类等，含量较高。 

在还原菌的作用下，硝酸盐可以被还原为亚硝酸盐；在高温蒸煮或者长期置于有氧环境下，硝酸盐也会转化成亚硝酸盐。

化学结构

硝酸盐和亚硝酸盐是由氮和氧组成的天然化合物。它们天然的存在于我们体内和土壤、水以及一些蔬果中。

硝酸盐和亚硝酸盐的区别在于它们的化学结构不同。硝酸盐包含一个氮和三个氧分子（NO3−）；亚硝酸盐有一个氮和两个氧分子（NO2−）。

硝酸盐和亚硝酸盐在我们体内，有一套“硝酸盐->亚硝酸盐->一氧化氮”的途径，参与我们的细胞信号传导、血压调节和消化系统的功能。

也就是说，硝酸盐和亚硝酸盐可以在血液和组织中进行生理循环，形成一氧化氮和其他具有生物活性的氮氧化物。

所以，人体内硝酸盐和亚硝酸盐有两个主要来源：人体自身产生与饮食摄取。令人意想不到的是，蔬菜中硝酸盐含量特别丰富。

亚硝酸盐的作用

亚硝酸盐是一种常见的物质，是广泛用于食品加工业中的发色剂和防腐剂。它有三方面的功能：一、使肉制品呈现一种漂亮的鲜红色；二、使肉类具有独特的风味；三、能够抑制有害的肉毒杆菌的繁殖和分泌毒素。

亚硝酸钠是工业用盐，它是一种白色不透明晶体，略带有浅黄色，外观很像食盐，味微咸，易溶于水，熔点为271℃ 。亚硝酸盐对人体有害，可使血液中的低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，失去运输氧的能力而引起组织缺氧性损害。亚硝酸盐不仅是致癌物质，而且摄入0.3～0.5 g即可引起食物中毒，3 g可致死。

亚硝酸盐是食品添加剂的一种，起着色、防腐作用，广泛用于熟肉类、灌肠类和罐头等动物性食品。鉴于亚硝酸盐对肉类脆制具有多种有益的功能，现在允许用它来腌制肉类，但用量严加限制。 

中毒原因

日常生活中引起亚硝酸盐中毒的主要原因有:

1、误将亚硝酸盐当食盐用。

2、“工业用盐”用作食盐。

3、食用硝酸盐或亚硝酸盐含量较高的腌制肉制品,泡菜及变质的蔬菜可引起中毒。

4、饮用含硝酸盐或亚硝酸盐含量高的苦井水,蒸锅水,亦可引起中毒。

5、肉制品加工时超量用亚硝酸盐,可导致食用者中毒。

中毒机制

亚硝酸盐中毒是临床上常见的一种中毒类型，由多种原因摄入过量亚硝酸盐而使组织出现缺氧性损害所致，它主要影响了血液中的氧气结合。

正常情况下，红润的口唇和鲜红的甲床，是因为有充分与氧气结合的血红蛋白。这种血红蛋白有向全身各处输送氧气的功能，离不开其中的铁元素。

中毒机制

1、亚硝酸盐毒性较大，亚硝酸盐中毒量为0.3～0.5g,致死量为3.0g。

2、亚硝酸盐是一种氧化剂,亚硝酸盐吸收入血后引起氧化反应，可使血红蛋白的Fe2+氧化成Fe3+，形成高铁血红蛋白(高铁血红蛋白血症)，高铁血红蛋白与氧牢固结合而不易分离。高铁血红蛋白没有携氧能力，当大于10%的血红蛋白转变为高铁血红蛋白时，可造成机体组织缺氧。

3、亚硝酸盐还可以阻HbO2释放氧，进一步加重组织器官的缺氧。

4、中枢神经系统对缺氧最敏感,临床表现以神经系统缺氧后的异常表现为突出症状。亚硝酸盐对中枢神经系统，尤其对血管舒缩中枢有麻痹作用，还可直接作用于血管平滑肌，引起血管极度扩张，导致血压降低，甚至发生循环衰竭。

5、口服亚硝酸钠部分在胃中转变为亚硝酸，进而再分解出NO，引起胃肠刺激症状。

临床表现

中毒的发病时间

一般在食后1-3h起病；短者仅10-15Min；长者可达20h。

临床表现：

1、神经系统症状:常为首发症状,表现为头晕、头部胀痛、耳鸣、黑朦、乏力、怕冷、手脚麻木等,严重者发生呼吸急促、烦躁不安、抽搐、昏迷。

2、胃肠道症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

3、皮肤青紫是本病的特征，以口唇青紫最为普遍。稍重一点可以发展到舌尖、指甲青紫。严重的患者眼结膜、颜面、手足及全身皮肤呈紫黑色，且呼吸因难，昏迷不醒，并可出现痉挛、血压下降、心律不齐、大小便失禁等症状，最后因呼吸困难而死亡。高铁血红蛋白超过20%时会出现发绀，(具特征性：紫蓝色发绀、典型者青面燎牙)。

4、其他症状

部分患者因缺氧致脑水肿、视网膜出血 、视乳头发红，表现为一过性黑朦&、视力下降及上睑下垂、眼外肌不全麻痹所致复视 、眼球运动受限。

辅助检查

1、剩余食物、呕吐物或者胃内容物作亚硝酸盐测定，含量超标。

2、血液高铁血红蛋白测定，含量超过10%，根据高铁血红蛋白进行分级：

(1)轻度:高铁血红蛋白浓度<30%。

(2)中度:高铁血红蛋白浓度30%~50%。当高铁血红蛋白浓度<30%时，至少应具备以下一项:轻度溶血性贫血，轻度肝脏功能损害，出现蛋白尿、管型尿，或者肌酐清除率下降但大于正常人50%。

(3)重度:高铁血红蛋白浓度>50%。当高铁血红蛋白浓度常在30%~50%时，至少应个备以下一项:重度溶血性贫血、重度肝脏功能损害、急性肾衰竭。

鉴别诊断

1、中心性紫绀：

呼吸、循环系统疾病5起的发绀。许多心肺疾病，如呼吸道阻塞、肺水肿、肺炎、肺气肿、先天性心脏病等都可导致动脉血氧饱和度降低，引起中心性发绀，一般有呼吸困难、杵状指(趾)等表现。而高铁血红蛋白血症一般无呼吸困难。

2、周围性发绀

周围循环障碍，周围组织氧耗量增加，如右心功能不全、慢性缩窄性心包炎，或动脉氙目录休克、雷诺征、结缔组织病引起的血管舒缩障碍等所引起。此类发绀的特点是肢体末梢与 分 发绀明显，加温或局部按摩后，发绀可消失。中心性和周围性发绀采用分光镜检查均无特殊吸收带出现。

治疗措施

远离毒物：误服后立即清除毒物，到空气新鲜、通风良好的环境。

1、快速进行洗胃：亚硝酸盐中毒的抢救关键在于及时有效地催吐、洗胃、导泻等以消除毒物，

2、应用特效解毒剂亚甲蓝：它可将高铁血红蛋白还原为氧合血红蛋白，以恢复血红蛋白运输氧的能力。同时亚甲蓝作为可溶性鸟苷酸环化酶抑制剂，可以直接拮抗NO作用，使血清N0水平降低，提高抢救成功率。但是，高浓度(10 mg／kg)时，因起氧化作用，将二价铁血红蛋白氧化为三价高铁血红蛋白，给亚硝酸盐中毒治疗带来不利，因此提倡小剂量给药。

①亚甲蓝（2ml:20mg）为深蓝色的澄明液体，它对化学物亚硝酸盐、硝酸盐、苯胺、硝基苯等和含有或产生芳香胺的药物（对酰苯胺、对乙酰氨基酚等）引起的高铁血红蛋白血症有效。对急性氰化物中毒，能暂时延迟其毒性。

②亚甲蓝，一般需用5%GS葡萄糖20ml-40ml稀释，静脉缓慢注射5-10min。亚硝酸盐中毒，一次按体重1-2mg/kg计算；氰化物中毒，一次按体重5-10mg/kg计算，最大剂量为20mg/kg。

③亚甲蓝静脉注射速度过快，可引起头晕、恶心、呕吐、胸闷、腹痛。剂量过大，除上述症状加重外，还会出现头痛、血压降低、心率增快伴心率失常、大汗淋漓和意识障碍。用药后尿呈蓝色，排尿时可有尿道口刺痛。

④亚甲蓝不能皮下、肌内或鞘内注射，前者引起坏死，后者引起瘫痪。6-磷酸-葡萄糖脱氢酶缺乏的患者和小儿使用剂量过大时可引起溶血。

3、维生素C：适用于轻症患者，可还原高铁血红蛋白，阻断体内亚硝酸盐的合成。消化道溃疡患者、肾功能较差者禁用。如果无亚甲蓝时可用大剂量维生素C，它具有强烈的还原作用。大剂量维生素C将高铁血红蛋白还原为亚铁血红蛋白，但疗效不及亚甲蓝迅速彻底，可作为辅助用药。

4、葡萄糖：可提高血浆渗透压，增强解毒功能，为人体增加热量。常见不良反应有静脉炎、局部肿痛、高血糖非酮症昏迷。禁用于低钾血症、糖尿病、尿崩症、肾功能不全者。葡萄糖在体内氧化过程可提供血红蛋白还原过程中需要的还原型辅酶Ⅱ，而起到辅助治疗用。

5、纳洛酮：适用于出现意识障碍、昏迷的患者。常见不良反应有口干、恶心呕吐、厌食、血压升高等症状，严重者还可见心律失常、肺水肿以及心肌梗死。高血压以及新功能不全患者禁用。

护理要点

1、清除毒物：毒物明确后，对于轻度中毒患者卧床休息，采用洗胃、催吐、利尿、导泻、灌肠等方法促进毒物排泄。同时开通静脉通路，立即用亚甲蓝联合应用大剂量维生素C药物静脉滴注，防止亚甲蓝外渗。维生素C为还原剂，有助于高铁血红蛋白还原为血红蛋白。如果1 h后患者缺氧症状不缓解，重复使用亚甲蓝，直至症状改善。

注射解毒剂亚甲蓝时，一定要掌握好剂量和速度，小剂量亚甲蓝在体内还原型辅酶Ⅰ的作用下变为白色美蓝，可使高铁血红蛋白还原为血红蛋白，起到治疗的作用。而快速大剂量的亚甲蓝注入时（亚甲蓝起氧化剂作用），可将血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，会加重缺氧，加重病情。

2、保持呼吸道通畅，氧疗：由于亚硝酸盐毒性大，进入人体后迅速将血红蛋白的二价铁氧化为三价铁，形成高铁血红蛋白，导致血红蛋白丧失携氧能力，造成组织严重缺氧，应立即给予高流量面罩持续吸氧，儿童应根据病情和年龄选择合适的氧流量。

3、密切观察病情：给予心电监护，监测生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔，观察患者面色、球结膜、口唇黏膜、肛周及四肢末梢皮肤的颜色变化，观察小便的颜色和量，观察有无烦躁不安及恶心呕吐现象，观察患儿有无发热、皮疹、呼吸

困难、腹泻、腹痛、抽搐、昏迷等意识障碍。注意观察药物的疗效及不良反应，关注血气分析报告值，如酸碱度、血红蛋白、高铁血红蛋白等。如发现异常，及时汇报医生，积极配合抢救。

日常生活中注意哪些饮食

1、久存绿叶菜

蔬菜特别是绿叶菜中的硝酸盐含量是最高的，大约90%的硝酸盐来自蔬菜。新鲜蔬菜亚硝酸盐含量是非常低的，如果买来绿叶蔬菜又没有马上吃，而是放了两三天再吃，其中的亚硝酸盐就很有可能升高。

2、隔夜菜

很多细菌都能将菜里的硝酸盐转化为亚硝酸盐，蔬菜食用时经过几双筷子的反复翻腾，已经让细菌充分接种。

即便吃完之后将剩菜放冰箱里，细菌也会缓慢滋生。时间越长，产生的亚硝酸盐越多。

3、腌菜

腌制蔬菜的头一两周亚硝酸盐含量最高，20-30天后含量降低。

专家介绍，出现吃腌菜中毒的病人，一般吃的都是腌制时间很短的蔬菜。

4、凉拌菜

凉拌菜放几天后看起来虽然还是很新鲜脆嫩，但放一两天之后，其中的亚硝酸盐含量却比剩菜还要多。