后踝“夹层”骨块的特征与处理

踝关节骨折占全身骨折的4%-9%，其中50%以上的踝关节骨折涉及后踝。随着踝关节CT影像的广泛使用，在临床中经常发现在累及后踝的骨折中，后踝骨块与胫骨远端骨块间存在一独立骨块，该骨块可游离，或塌陷，多数学者称之为“夹层”骨块，或踝关节die-punch骨块。后踝“夹层”骨块

“夹层”骨块的存在会影响后踝骨折的复位，如何处理“夹层”骨块，对手术方案的选择至关重要。关于“夹层”骨块的发生率、发生部位、形态特点及手术处理方式等问题，国内外学者进行了相关研究，汇总如下。

一、“夹层”骨块与后踝骨折

浙大二院开展的一项纳入247例伴后踝骨折的踝关节骨折患者的研究发现，42.91%（106/247）的后踝骨折合并“夹层”骨块。根据后踝骨折Bartoníček 分型，III型骨折“夹层”骨块的发生率最高，达70.37%（38/54）。

Bartoníček 分型

Bartoníček 分型与“夹层”骨块发生率的关系

根据踝关节骨折的Lauge-hansen分型，旋前外旋与旋后外旋型骨折“夹层”骨块的发生率最高。

“夹层”骨块发生率与踝关节骨折Lauge-hansen分型的关系

二、“夹层”骨块的形态特征

“夹层”骨块的形态特征包括骨块大小、骨块的部位、骨块形态三部分。

1.骨块大小

骨折块的大小与手术治疗方案的选择有关，现对“夹层”骨块骨块大小的判断标准通常以2mm和5mm为界，分成三类，即＜2mm，2-5mm与＞5mm。

“夹层”骨块的大小

2.骨块形态

依据“夹层”骨块与在后踝骨折中的形态，分为游离型、折叠型与压缩型三类。游离型骨块一般小于2mm，骨块不与后踝骨块及胫骨远端骨块相连，游离于关节间隙；折叠型骨块一端与关节面存在连接，另一端移位，呈折叠状，该类型骨块通常大于2mm；压缩型骨块通常大于2mm，骨块与关节面分离，塌陷压缩于胫骨远端骨松质中。

“夹层”骨块的形态，从左至右依次为游离型、折叠型与压缩型

3.骨块位置

将踝关节从内向外三等分，根据“夹层”骨块在踝关节中的位置进行区分。在对106“夹层”骨块的分析中发现，后外侧1/3“夹层”骨块的发生率最高（64.15%，68/106），后内侧发生的概率最低（16.98%，18/106）。

“夹层”骨块的部位特征

在另一项对55例含“夹层”骨块的后踝骨折患者的分析也证实，后外侧“夹层”骨块的发生率最高，且在该研究中未发现后内侧“夹层”骨块，也与前述的研究结果相一致。

三、“夹层”骨块的手术处理

“夹层”骨块的存在会影响后踝骨折的复位，游离型未复位可能形成关节内游离体，严重影响后期功能恢复。关于“夹层”骨块的处理方式现在尚无统一标准。

华山医院王旭以过跟腱后缘中点的轴线评分踝关节为内外侧两部分，根据“夹层”骨块的部位与骨块大小将其分为5型：若“夹层”骨块位于内侧，则采取后内侧入路；若位于外侧，则采取后外侧入路；累及双侧则联合后内侧与后外侧入路。并建议对小于2mm的骨块直接取出。

华山医院王旭对“夹层”骨块位置的两分法

3、4为后外侧入路与后内侧入路示意图。5A、5B、5C为一例后Pilon骨折患者，内侧与外侧均存在“夹层”骨块，采用后内侧与后外侧联合入路固定

“夹层”骨块若大于2mm，则建议复位内固定。骨块的显露通常需要将后踝骨折块翻起，因此建议根据“夹层”骨块的部位选择手术切口。通过胫骨远端皮质间隙掀开，显露比较困难；后外侧入路需将外踝骨块内侧间隙打开，将后踝骨折向外侧翻开，避免损伤下胫腓韧带。后内侧入路，需松解胫后肌腱鞘，在缝合时需注意加强，避免肌腱滑出。

该患者“夹层”骨块大于5mm，直接取出影响关节面匹配，采用“消失的”克氏针技术，掀开后踝骨块，固定“夹层”骨块后，后踝骨折采用钢板固定

也有学者通过同水平的外踝骨折间隙撑开暴露后踝关节面，该手术方方式适应症比较局限，高位腓骨不适合使用，且暴露范围有限，暴露后固定较为困难。