ESC 2015：CRT-D疗效未必优于CRT-P(CeRtiTuDe队列研究)

伦敦时间9月1日上午9点，CeRtiTuDe队列研究结果在ESC大会上首次发布，结果显示，多数接受心脏再同步治疗(CRT)起搏器的患者不能从添加除颤器中获益。该研究论文同时发表于《欧洲心脏杂志》(Eur Heart J)。

“接受CRT的患者选择加除颤器(CRT-D)或不加除颤器(CRT-P)仍然存在争议，没有随机对照研究指导医生或患者做出选择”。主要研究者之一，法国巴黎蓬皮杜乔治斯医院的Jean-Yves Le Heuzey教授说。

充血性心力衰竭患者猝死风险很高。过去10年间，CRT和植入型心律转复除颤器(ICD)显著改善了患者预后。临床指南并未对选择CRT-D或CRT-P给出相应推荐意见，提示目前尚缺乏随机对照研究显示CRT-D较CRT-P更能改善患者预后。因此，临床医生在决定给患者安装何种装置时拥有很大的自由度，这也导致各个国家和地区之间各种装置安装率之间存在较大差异。例如在美国，有需要的患者9成安装CRT-D，而在欧洲这一比例则较低。 

那么CRT-D的使用率这么高是否合理呢？ICD相关不恰当电击与感染的确会影响患者的生活质量及存活期，而研究CRT-D与CRT-P优劣的随机对照试验必将是一项大型高成本研究，这几乎是不可能的。

Jean-Yves Le Heuzey教授指出，造成这种差异的原因可能与费用和安装装置带来的并发症有关。

CeRtiTuDe研究为一项多中心、前瞻性队列研究，在2008-2010年间共纳入1705例植入CRT患者(CRT-P 535例，CRT-D 1170例)，在真实世界中评估了安装CRT-P和CRT-D的患者特征，并分析了安装CRT-P的患者能从后备除颤器上获益的程度。该多中心前瞻性随访研究纳入了1705例CRT治疗（CRT-P 535例；CRT-D 1170例）患者，随访2年后校正全因死亡原因。

与CRT-D组患者相比，CRT-P组患者年龄较高（75.9 vs 65.6岁，p<0.0001），多为女性（30.5% vs. 19.2%,p<0.0001），多伴有症状（NYHA III/IV级比例，88 vs 80%,p=0.002），而且冠心病较少（40.7 vs 49.3%,p=0.003），QRS波较宽（161±29 vs 155±26 ms,p=0.002），但房颤及合并症较多（并发症≥2比例，16.9 vs 12.9 %,p=0.04）。

图  CRT-P（红色）组与CRT-D（蓝色）组临床特征随访2年时，270例患者死亡（年死亡率77.9‰），CRT-P组粗死亡率为CRT-D组的2倍（RR=1.96,95% CI=1.51——2.66）。全因死亡分析显示，CRT-P组死亡率过高与非心源性猝死（心衰与非心血管事件）增加有关。

2年随访期间，267例患者死亡，总体年死亡率为83.3/1000。与CRT-D患者相比，CRT-P患者粗死亡率翻倍[相对危险度(RR)为2.01]。Jean-Yves Le Heuzey教授说，死因分析显示，CRT-P患者95%的超额死亡与非猝死增加相关，这意味着这些超额死亡主要由心力衰竭和非心血管事件所致。

Jean-Yves Le Heuzey教授最后总结说，我们的研究结果提示选择CRT-P的患者不能从添加除颤器中获益。这或将导致CRT-D安装率下降，并继之引起费用和装置相关并发症的减少。