手术切除颅内多发黏液性动脉瘤一例
2019-01-17 盖世英 张琪 刘建民 中国脑血管病杂志
患者女，58岁，因“体检发现颅内动脉瘤2年”于2015年10月26日收入第二军医大学附属长海医院神经外科。入院前2年头部MRI显示右额叶高信号，当地医院考虑海绵状血管瘤，给予保守治疗。1年前行心房黏液瘤切除术，围手术期查头部MR血管成像示右侧大脑前动脉、大脑中动脉各有1个梭形动脉瘤。为进一步治疗入住第二军医大学附属长海医院。
患者女，58岁，因“体检发现颅内动脉瘤2年”于2015年10月26日收入第二军医大学附属长海医院神经外科。入院前2年头部MRI显示右额叶高信号，当地医院考虑海绵状血管瘤，给予保守治疗。1年前行心房黏液瘤切除术，围手术期查头部MR血管成像示右侧大脑前动脉、大脑中动脉各有1个梭形动脉瘤。为进一步治疗入住第二军医大学附属长海医院。
入院时体格检查无神经系统阳性体征。入院后头部MR管壁成像示动脉瘤瘤壁强化，DSA示右侧大脑前动脉瘤及右侧大脑中动脉瘤较前明显增大，考虑大脑前动脉瘤位于胼周动脉主干，闭塞可能造成功能障碍，遂于2015年11月6日行右侧大脑前动脉球囊闭塞试验。
在局部麻醉下，双侧股动脉穿刺置入动脉鞘，全身肝素化（动脉鞘注0.67mg/kg肝素），将6FChaperon导引导管（Microvention公司，美国）置入至右侧颈内动脉岩骨段，选择最佳工作角度后，取Scepter（Microvention公司，美国，4mm×10mm）球囊1枚，在路径图下微导丝辅助超选入右侧大脑前动脉A3段，在动脉瘤近端充盈球囊，造影见球囊远端动脉无显影，提示闭塞良好。左侧颈内动脉及左侧椎动脉造影均未见明显血流逆向充盈动脉瘤。共闭塞20min，过程中患者无明显不适，对答良好，四肢肌力无下降。于2015年11月24日行颅内多发动脉瘤切除术。
取右额颞弧形切口，常规开颅，打开约5 cm×6 cm骨窗，悬吊硬膜后放射状剪开。首先行大脑中动脉瘤切除术，导航下定位动脉瘤位置，在大脑中动脉瘤脑表面投影处进行右额叶皮质造瘘，向下约0.5 cm可见动脉瘤，动脉瘤夹夹闭其近端动脉，电灼两端载瘤动脉后完全切除动脉瘤。再行大脑前动脉瘤切除术，沿纵裂向深部分离右额叶及大脑镰，向下约2 cm可见动脉瘤，动脉瘤夹夹闭其近端及远端动脉，电灼两端载瘤动脉后完全切除动脉瘤。标本送病理，术中回纳骨瓣。
术后患者恢复满意，体格检查无新发神经功能缺损。术后头部MRI显示术区梗死，考虑无症状性梗死。术后病理：右侧大脑前动脉瘤囊壁大部分为排列致密的纤维和胶原纤维，局部可见玻璃样变性；可见灶性黏液样变性，其内可见数个星状细胞，提示黏液瘤累及可能。右侧大脑中动脉瘤镜下仅为排列致密的纤维和胶原纤维组织。术后3个月复查头部MR血管成像，动脉瘤完全不显影。
讨论
颅内黏液性动脉瘤常继发于心房黏液瘤，形成原因及自然病史尚不明确，其发生可能与肿瘤组织破坏血管壁纤维结构有关，与血流动力学关系不密切，黏液瘤病史、血管造影中动脉瘤形态及高分辨率MRI可协助诊断。该类动脉瘤目前尚无明确的治疗指南，常根据患者的基础情况以及手术风险收益比进行权衡后决定治疗方案。对大部分患者首选保守治疗；对部分研究者提出综合治疗的策略，如手术切除+化疗、手术切除+夹闭、载瘤动脉夹闭+旁路移植术等。
由于缺乏该类动脉瘤的流行病学研究，在选择治疗方案时一般基于以下3点进行决策：（1）合并颅内出血时应优先处理责任动脉瘤。对于未破裂动脉瘤以及动脉末端的小动脉瘤常无需处理。（2）生长速度较快或体积较大的动脉瘤可积极处理。（3）位于深部的梭形动脉瘤可进行血管内治疗，位于浅表位置者可开颅手术切除或夹闭。在选择手术方式上，开颅手术对于动脉瘤的治愈率高，费用低，且可取得更准确的组织学诊断，但操作风险较大，一般适用于预期寿命较长且无基础疾病的青壮年患者。若无法一期处理全部动脉瘤，可采取分期手术的方式。
有时，梭形动脉瘤的手术或介入治疗需阻断动脉瘤以远的血流，术前应评估患者对于血管闭塞的耐受能力，以及血流阻断而造成脑梗死以致遗留神经功能障碍的风险。动脉瘤载瘤动脉的球囊闭塞试验可模拟术后的血流动力学状态，若试验过程中患者出现神经系统阳性体征，则应在动脉瘤切除或夹闭前先行血管搭桥手术。当然，球囊闭塞试验尚不能完全模拟长期的血流阻断状态，即使试验阴性，术后仍有可能出现脑梗死以及相应的神经功能障碍。
本例患者在颅内多发梭形动脉瘤确诊后首先予保守治疗，随访期间发现大脑中动脉瘤增大，并新生大脑前动脉瘤，故采取了积极的治疗方案。由于患者既往有心房黏液瘤病史，结合动脉瘤不规则形状及MR管壁成像结果，首先考虑黏液瘤性动脉瘤。颅内两个未破裂动脉瘤均位于同侧前循环，单侧入路可处理全部动脉瘤，因此我们选择了开颅手术，不仅可完全清除肿瘤组织，提高动脉瘤的治愈率，还可取得组织学诊断，指导后续的治疗。由于右侧大脑前动脉瘤载瘤动脉参与功能区供血，故术前行动脉球囊闭塞试验进行评估，试验过程中患者无神经系统阳性体征，表明可耐受载瘤动脉闭塞，因此，我们未行血管旁路移植手术。术后患者虽出现脑梗死，但并未出现神经功能缺损，验证了球囊闭塞试验的结果。术后病理组织学证实为黏液性动脉瘤，支持术前判断。该患者一直接受长期密切的影像学随访。
原始出处：
盖世英,张琪,刘建民,黄清海.手术切除颅内多发黏液性动脉瘤一例[J].中国脑血管病杂志,2018(02):94-95.
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谢谢分享，学习了
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