「开不出药」的戒烟门诊：戒烟药到底管不管用，给不给用，够不够用？

2021年11月1日，中国医学科学院肿瘤医院徐宁志和北京协和医学院姜晶梅等人在 BMJ 子刊 Tobacco Control 上发表了一篇论述。该研究表明，未来二十年中国因吸烟相关癌症导致的死亡人数将增加约50%，更严格的烟草控制对于中国遏制癌症死亡人数上升的趋势至关重要。

作者实地调研了重庆某县级医院、广州市某市级三甲医院，以及国内知名呼吸医学中心的戒烟门诊，问访了相关专科医生、患者，他们都面临同样的困境——关键的戒烟药，紧缺、没有，甚至被召回。

由国家卫健委发起的全国性调查（2019）表明，在中国31个省内，有366家医院开设了戒烟门诊，大部分归呼吸科管辖，但只有43%的医生提供了戒烟药物。医生们并未为药物短缺的现状给出笃定的解释说明，表示可能是医保的问题，也可能是货源的问题，或者是销量的问题。

然而，在烟草科普鱼龙混杂的网络空间，常有自媒体用户以“高额税收”、“专卖体制”、“养老负担”来激将烟民“抽烟为国家贡献，为社会减荷”，甚至有网友以此为由妄断为“政府的控烟政策不够强势”导致“戒烟药短缺”。

众说纷纭之下，戒烟药成了“薛定谔”的存在。

为什么戒烟药不够？它真的管用吗？安全吗？如果安全、管用，为什么在戒烟门诊会买不到戒烟药？到底是哪里出问题了？

图. 2015年正在运营的94家戒烟门诊

（来源DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.09.002）

拉锯中的戒烟门诊医生与戒烟患者

早在2014年，政府已经通过行政力量大力扶持各级医院开设戒烟门诊，并发放补贴。直至2019年，全国戒烟门诊数量增至366个，每家三甲医院至少保持每周有半天的时间开诊。

由于政策的积极干预，即便烟民主动戒烟意识淡薄，前往戒烟门诊的患者寥寥无几，基本也能确保想要戒烟的患者不至于求医无门。

然而，患者张先生并不这么认为。他有14年抽烟史，此前在某省级医院因哮喘问题就诊呼吸科，并开始服用戒烟药戒烟。“结果，看着看着，那个呼吸科医生就不见了，可戒烟门诊就她一个人，所以戒烟门诊也就没了”。

辗转之下，张先生只能上网查到一家同市知名呼吸医学中心，才挂上戒烟门诊的号。“戒烟门诊太少了”，张先生认为戒烟门诊应该每家医院都配置，目前“还是不够”。 

确实，并不是所有患者都有张先生的信息检索能力，在相似的情形之下，更多的患者选择了放弃戒烟。

所幸的是，得益于传统媒体的推广，国民健康意识日益提升，许多类似张先生的烟民愿意主动向戒烟门诊求助。广州市某市级三甲医院戒烟门诊何医生也提到，戒烟门诊的患者数量正在逐年递增，“很多患者被家属督促来的，也有主动来的”。但更多时候，以戒烟门诊医生出诊的时间段，何医生接待的大多为呼吸科患者。

（图片来源：网络）

而经济欠发达地区的戒烟门诊，状况更为糟糕。“农村烟民根本不觉得烟瘾是一种病，甚至他们咯血了，都拒绝入院，说是要顾家里的鸡啊、鸭啊！不是照顾人！是照顾鸡和鸭！”重庆某县级医院呼吸科兼戒烟门诊夏医生认为，开展戒烟服务，农村地区存在许多现实因素和结构性问题。

除了患者健康素养的差距，医疗资源的分配及分诊制度也是一个世界性难题。综合性大医院虽然集合了较为丰富、高端的医疗人才与药物资源，但面向重要而不紧急的戒烟门诊工作，难以优先于呼吸科的工作。

县级医院夏医生认为，上级医院负责培训基层医生和引流患者，让下级医院负责后续的随访工作，是一个比较理想的学科生态。然而，现实情况却是“上级医院请我们去开学术会议，盼着培训完了以后，让我们去落地开展，但其实我们也很忙，同时也几乎没有主动寻求戒烟的患者”。

理想的学科发展离不开上级医院的主导作用，而如果想要上级医院积极铺开戒烟门诊工作，就离不开谈及科室的效益问题，毕竟巧妇难为无米之炊。然而，三甲医院何医生并不认为效益是最关键的，“开设戒烟门诊根本不存在效益一说，我们都是把它当作公益事业来做的”。最关键的还是，“全球都缺戒烟药”。

图.  尼古丁尿液测试

戒烟门诊的策划报道多见于传统媒体，且篇幅有限

没有戒烟药的戒烟门诊

重庆某县级医院戒烟门诊夏医生告诉作者：“患者来医院的诉求，通常很直截了当——给我开药。但是我们医院没有进戒烟药，医院也不鼓励医生推荐患者去便民药房自行购买戒烟药，患者诉求得不到满足，工作更难开展了。”

作者登入国家卫健委网站，输入 “外购药品”等关键词，并没有找到相关禁止推荐外购药品的指示文件。其中，《关于印发2019年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》一文提到“围绕处方权限、知情同意、批准程序、外购药品院内使用和用药安全保障等方面完善医院外购药品监管”。

但是，随着“聊城假药门”事件的爆出，医患关系虽有所缓解但仍处于紧张状态，患者外出购药源头难控，药品真假难辨，医生只能步步为营，院方的谨慎也就不难理解。

戒烟药供给不足的问题，不止于基层医院的戒烟药，同样也发生在大型综合医院。

患者张先生找戒烟门诊不容易，开戒烟药也不容易。“之前那个戒烟门诊医生每次让我来之前，先给她打一个电话，她好去药房预约那个药。她走了以后，其他呼吸科医生建议我去设有戒烟门诊的医院开药”。

当张先生辗转到第二家医院后，距离第一次服药完毕已经隔了三周。三周后，本该继续服用维持装戒烟药（1 mg每粒）的张先生只能拿到启动装（0.5 mg每粒）。

如此困难重重，医生真的想给戒烟患者开戒烟药吗？

戒烟药，给用么？

国内知名呼吸医学中心的戒烟门诊医生因规程问题，拒绝了本次采访，随后感概了一句：“戒烟还是要靠戒烟药，哪来那么多有毅力的人”。

戒烟成功的人，一般分两种。第一种是被医生敲响了死亡警钟的人；第二种是有戒烟决心和医生支持的人。根据湖北省6家戒烟门诊的数据调查显示，451例成功随访对象中，完成戒烟目标的有175人，占38.8%。 

“戒烟药可以解决身上的烟瘾，但没办法解决心瘾”是戒烟网友的普遍说辞。患者张先生在按疗程服药期间，抽烟数量从以前的一天一包减至一天半包（约10根），“忍住不抽，很难，还是要抽的”。

“不过我的不良反应似乎没有别人那么强，暂时还没有发现他们所说的恶心，或者抑郁倾向。”

戒烟方案因人而异，但戒烟药可有效缓解身体对尼古丁的依赖，降低戒烟过程中戒断现象的不适与痛苦，“自然而然，就会少抽”。

 那为何还是会听到许多“戒烟药没用”的声音？

戒烟药具体可分尼古丁替代剂和非尼古丁替代剂。根据《中国临床戒烟指南（2015年版）》，我国已被批准使用的尼古丁替代疗剂均为非处方药，如尼古丁贴剂、尼古丁口香，固而大家可能会接触到一些的商业广告或网红推介，以及周遭烟友对戒烟药的评价——“没用的”。在没有专业人士指导下的自主服药是不可取的，诱导的复吸率高，疗效不佳，所以“没用”。而药效更为强烈的尼古丁鼻喷剂和尼古丁吸入剂，属于处方药，暂未被国内批准使用。

戒烟门诊医生公认疗效最好的戒烟药，当属非尼古丁替代剂的伐尼克兰（varenicline），其次是安非他酮（bupropion），国内外多数戒烟门诊的戒烟药物方案也以这两种药物为主，必要时搭配尼古丁替代剂。患者张先生服用的戒烟药正是伐尼克兰。

图. 2021年1月1日，西班牙将伐尼克兰和安非他酮纳入国家医保系统，其销量比去年同期增长了三倍

坎坷的伐尼克兰

• 远胜同行的疗效

伐尼克兰由辉瑞公司原研，于2006年被美国FDA获批上市。今年，伐尼克兰因其含致癌物质问题停产停销；9月，辉瑞正式宣布：自愿召回所有批次的伐尼克兰。全球的戒烟中心，同时陷入了缺药的境况。

回顾伐尼克兰的临床试验数据，在美国的两项3期试验（2006年）中，伐尼克兰治疗方案（1mg bid，12w）与其他戒烟药相比，有显著的疗效，并且没有发现安全性问题。

图. 一项多中心伐尼克兰戒烟疗效随机对照试验 

Tonstal教授团队在7个国家的多个戒烟诊所中招募了1927名吸烟者，并让其接受了12周开放标签的伐尼克兰治疗后。随后，这些参与者正式进入双盲实验期（第13周至52周），并被随机分配至伐尼克兰组（n=603）和安慰剂组（n=607）。 

结果显示，在第13-24周，伐尼克兰组一氧化碳监测证实的持续戒断率（70.5%）显著高于安慰剂组（49.6%），对比第13-52周数据，两组一氧化碳监测证实的持续戒断率比重结果相近，但仍高于安慰剂组（43.6% vs 36.9%），并表示药物安全，且耐受性良好。“总之，伐尼克兰有助于近期戒烟者保持戒烟并防止复吸，也是首个出现显著长期预防复吸效果的戒烟药。”

此后，在2009年和2013年的Meta分析中发现，伐尼克兰比其他戒烟药物（安非他酮、尼古丁替代剂）的单独使用或联合用药的疗效更为显著。

经过15年的临床应用，伐尼克兰卓越的戒烟成绩是有目共睹的。 

• 此起彼伏的安全问题 

与之相对的是，伐尼克兰的安全性问题一直略有争议。

2007年，美国FDA收到了伐尼克兰可能会导致患者有自杀念头的不良反应报告，并于2009年，要求伐尼克兰的药物说明书添加“黑框警告”。在更进一步的药物临床试验中，相关系统评价报告（2014年）没有发现自杀风险的增加。

美国FDA在2016年取消了“黑框警告”，但仍保留“如在服药期间，遇到情绪、行为、思维上的副作用应建议停药”的警示语。

除了精神疾病上的副作用，美国FDA还曾在2011年通报伐尼克兰有可能导致心血管疾病患者发生某些心血管不良事件的风险小幅度的增加。在该通报中，FDA审查组对为期52周的临床试验的实验设计作出质疑，认为合计8名不符合方案规定的患者被纳入伐尼克兰组的安全性分析人群，安慰剂组有2名。

但是，CMAJ杂志随后发表评论性文章Varenicline: quantifying the risk，作者认为审查中的统计学方法不当。当事件发生率较低、研究规模较小时，原作者的研究方法更加具备统计学意义。因此，伐尼克兰并无相关安全性问题。

论战过后，4篇伐尼克兰与心血管疾病相关的安全性回顾研究（2012-2014年）被发表，均表示戒烟疗法不会增加严重心血管疾病的风险。

 直到今年6月，由于伐尼克兰被爆出可能存在亚硝胺这种潜在致癌杂质，辉瑞停止了全球分销，后续召回不断升级。最新通告显示，伐尼克兰所含的亚硝胺已超过了FDA每日耐受量（37ng），但低于每日临时耐受量（185ng）。

FDA因检测出致癌物质召回药品并非新鲜事。辉瑞对此回应，认为本次召回只是一次“预防措施”。“亚硝胺在日常生活中很常见，广泛存在于水和某些食物（例如腌制品、烤肉）中。随着时间的推移，高水平的亚硝胺会增加患癌症的风险”。

不得不提的是，辉瑞的专利期已于去年11月到期。为了解决药物供应问题，FDA还建议加拿大Apotex将其仿制药Apo-Varenicline片剂出口到美国。而在国内，豪森药业的伐尼克兰仿制药在今年 4 月刚刚获批上市，其他国产仿制药也纷纷加紧了研发的脚步。

相信在不久的将来，伐尼克兰的紧缺问题也会得到解决。

图. 酒石酸伐尼克兰片 维持装1mg 

斜杠的安非他酮

与伐尼克兰相比，戒烟疗效排“第二”的安非他酮更显“资深”。

安非他酮作为一种非典型抗抑郁药，于1985年获批上市。2019年，它成为了美国第22大最常用的处方药，既不会引起性功能障碍，也不会增加体重和疲劳感，有效补充了SSRI的效能。 

然而，在2009年，FDA同样对用于戒烟处方的安非他酮发出了自杀相关风险的警告，称患者出现了行为异常、激动、敌意等精神性症状的报道，并且让患者抑郁症恶化，有过自杀或试图自杀。但根据后续的临床试验结果，FDA也在2016年撤回相关警告。

两种最常见、药理不同的戒烟药同时面临自杀相关风险警告并非偶尔。戒烟网友根据亲身感受，作出以下解释：“本来戒烟就是一件比较容易诱发抑郁的行为，吃戒烟药可以缓解戒烟本来带来的抑郁，但抑郁本身这个不会完全消失，尤其是药效快过的一两个小时，感受会更加明显”。

通常，在临床试验期间，研究人员往往作出比日常工作更加规范的随访干预，这恰恰说明除了服用戒烟药，及时的随访，专业的心理、行为支持干预的重要性。

 凭借将近37年“资深”的临床应用经验，安非他酮的不良反应问题上并没有像伐尼克兰引来过多的争议，负面新闻多见于原研公司的宣传策略和其他仿制药的生产问题。

由于戒烟药未能加入中国医保，安非他酮比伐尼克兰稍具价格优势，加之其一线抗抑郁药的特殊属性，比伐尼克兰易得，其疗效也会受到一小部分抑郁症状明显的烟民所信赖。 

我们需要更多的戒烟药

回到本文标题。

戒烟药，管用吗？

无论是临床数据，还是医生、患者的口述，都明确表达了戒烟药辅助的必要性。

戒烟药，给用吗？

是药三分毒，戒烟药有它的适应证和副作用，即便现在电商购药渠道便利，但也请务必在戒烟门诊医生的指导下选用，及时监测身体状况。

戒烟药，够用吗？

目前，戒烟药的优等生伐尼克兰出现药源紧张的问题，仿制药也抓紧了研发与批复的脚步，戒烟门诊医生也会根据戒烟患者不同情况提供不同种类的戒烟药和治疗方案。

 但是，关于戒烟药的院内准入问题、普及性问题、是否应被纳入医保的问题，一文难以展示全貌，我们还需要更多专业人士参与到讨论中。

“我个人觉得，戒烟药只是辅助的，只吃药是没有用的，关键还是要把烟瘾当成疾病去对待，建设完善的戒烟医疗体系。”患者张先生在试阅本文后发出以上感想。

如果把烟民比作深陷泥潭的人，那么我们至少要在泥潭配置一条“绳索”，即便有些人暂时没看见，或者装作看不见。

也许明天呢？他们就会想要抓紧这些“绳索”，走进戒烟门诊，和医生说：“给我开药”。

这条“绳索”将会是“完善的戒烟医疗体系”中的第一步。

 图. 一氧化碳的每日监测，动态观察患者代谢速度

自1992年，梅奥诊所尼古丁依赖中心开展住院治疗计划，提供无烟环境、个人辅导、药物辅助、医护监督、长期随访的全方位诊疗服务