罕见病例：到底是什么因素导致了才0.5厘米的肺小结节出现转移？

前言：我们常说查出肺结节不要慌，能随访，而且实性微小的容易是良性。其实主要应该针对磨玻璃密度结节才准确，实性结节还真不一定。我们永远不能忽视大部分传统意义上的肺癌，很大部分一开始就是实性的，而此类肺癌，即使是不到1厘米，仍有转移的概率。也就是说：肺癌并不总是遵循从磨玻璃密度到混合磨玻璃，再到实性结节这个过程，虽然有时候确实是这样发展的。前些时间有位从社区转来我们医院住院的肺结节病人，当时其右上叶的结节我们也是考虑恶性，拟予以手术的；左上叶的结节考虑良性的可能性大，建议先随访。但入院次日又要求出院去了某省级医院开刀，开的也是右侧，做了肺段切除，是早期肺癌（大概是微浸润性腺癌或是浸润性腺癌腺泡型，我没看到病理报告）。但过了才3个月，肿瘤内科有位同事告诉我，这个病人左侧病灶随访中发现原来有肿大的纵隔淋巴结明显增大进展，而且PET提示是左上肺癌伴转移可能性大。要知道左上的结节当时也是才0.5厘米呀！

病史信息：

患者，男性，68岁，这上2023年4月份在我们医院住院时的病史。发现右肺结节2月余，报告示两肺多发结节，较大的位于左上叶，也才5毫米。

影像展示与分析：

先看2023年4月的影像：

右上病灶出现，边缘略模糊，似有小血管进入。

血管征明显，边缘不平，似有毛刺征。

病灶不是很致密，有小血管进入。

连续略毛糙，密度虽实性，但不是很致密。

边缘略糊，并显毛糙。

矢状位见病灶有血管异常增粗进入，边上有磨玻璃成分，边缘有毛刺征，内部密度略杂乱，不是很致密。

冠状位见血管异常增粗进入。

矢状位另外角度看，病灶边缘糊，瘤肺边界稍不清，但整体轮廓仍觉得是较为清楚的，血管进入明显。考虑是浸润性腺癌腺泡为主型可能性大，也可能是微浸润性腺癌。有一定风险，得手术干预。

左上病灶出现，小而实。此层略显边缘毛糙。

病灶有点像三角形，但它的边不是十分平直。事后回头看，感觉边缘有一定膨胀性，有点鼓鼓的感觉。

边缘光滑，看不出分叶或毛刺等恶性征象。

邻近血管发出分支进入，但病灶本身光滑、密度高且均匀。

有血管进入，但血管进入时是较发出处变细的。而且病灶边缘光滑。密度均匀。

此层见病灶偏长条状，有小血管进入，但变细的。

左侧纵隔内有肿大淋巴结，但是是孤立的，也没有融合成团或多发肿大。

影像判断与考虑：

我记得当时与患者的沟通是：右上考虑早期肺癌，建议其单孔胸腔镜下切了为妥。左上的小而且密度高，边缘又光滑，考虑良性可能性大，先随访。病人当时好像还问过纵隔淋巴结怎么考虑，我是说正常人也可能有淋巴结肿大，意义不是很大，等以后随访了再说。结合后来他到省级医院去手术，切的也是右上病灶，说明考虑的方向是一致的。

2023年7月影像：

左上病灶出现。

感觉较4月份时有增大；右侧是手术过了。

邻近血管发出分支进入，病灶较前增大变圆。边缘仍较光滑。

进入血管感觉略粗了点。

血管较4月份时明显些。右侧手术过的区域恢复良好。

纵隔淋巴结明显增大进展，并出现分叶征。

做了PET-CT结果示左上叶结节葡萄糖代谢异常增高，纵隔淋巴结肿大，葡萄糖代谢增高，考虑转移。

淋巴结代谢增高图像

左上结节代谢增高图像

影像再考虑：

现在回头来看，左上结节必是恶性程度很高的肺癌，当时才5毫米就已经有纵隔淋巴结转移！它要么是小细胞肺癌，要么是低分化腺癌。从影像来看，如果小细胞肺癌，虽然原发灶也是表现缺乏膨胀或毛刺、收缩力这些常规恶性影像表现，可只表现为实性结节状病灶，边缘较为光滑，但它容易是纵隔与肺门多发淋巴结转移并融合成团。相对来说，低分化腺癌，比较微乳头或实体型的亚型的，则更为符合些。右侧病灶显然不是转移瘤，是多原发肺癌。

感悟：

肺癌的可怕之处不是现在这么高的磨玻璃结节发病率，而仍是传统实性肺癌中一开始就是实性密度，而且进展迅速，很小时就出现转移的这种类型。它不转移时，太小，恶性影像特征不明显，而且伪装成良性结节的样子，但它实际上被发现时多已经存在微转移或远处转移，根本不是及时手术能解决的，而且往往还会因为不太像恶性，从而延误治疗。当然换个角度看问题，即使不延误，像这个病例，4月份时也已经转移，同样是局部晚期，治疗效果不会好的。如果宿命些讲，这就是命！不是每年体检或增加CT检查频次能改变结局的。就如我丈人自己头一年10月份查过胸部CT，没发现显著异常，过了半年痰中带血，再检查发现肺癌伴广泛纵隔淋巴结转移，后确诊为小细胞肺癌。再回头去看半年前的影像，肺门血管附近有约6-7毫米左右的结节，但因不是增强的片子，与肺门血管结构很近，根本不容易注意到。当然，即使注意到，也因影像不典型，气管镜做不到，也是4-6个月复查再定，结果仍是一样的，肯定就转移了。今天这个病例中，我不知道病人后续怎样，但总必是低分化腺癌（病理亚型应该是实体型可能性最大，也可能是微乳头型）或小细胞肺癌，预后肯定不良。所以检查发现肺实性结节，我想要注意以下几点：1、孤立的实性结节即使亚厘米大小，甚至0.5厘米或以下，也要3-4个月复查下以确实有无进展，没有变化再延长间隔时间到半年，再到1年，并持续随访；2、如果肺实性结节伴有淋巴结肿大的，不能轻易认为淋巴结是反应性增生，需要短期随访或PET-CT检查，尤其是淋巴结圆形或类圆形，达近1厘米或超过1厘米的这种；3、位于肺外周、能楔形切除的，只要随访有进展的实性结节，手术干预要相对积极点，主要是为了取得病理依据，当然进展后仍是0.5厘米以内的微小结节的除外。或许我们的干预不能改变最终的预后，但至少能早点知道患了不治这症，也至少努力过，其他交给命运来决定！