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问诊分析:北京医生嘱随访,我认为该开刀?肺结节手术与否到底有没有标准?

2024-05-05 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

今天分享的这个病例,结友在北京某医院就诊是建议其随访,但网络咨询我,我是建议其开刀为好。到底该如何取舍与考虑风险呢?

前言:肺结节的手术与否不同地域、不同医院、不同医生可以大相径庭,又感觉各有各的道理。一般而言,大家总是想以北上广等大医院的为准,如果在当地,也是更相信最大的医院的医生的意见。也有更多的人总以为医学有指南、有规范、有共识,应该是意见一致的。但我想大家只要有过求医经历就会发现,这其中有太多不一致了!主要是规定无法细到个体化,人体是有整体,诊疗需要综合评估考虑,而不同医生一是对疾病的认知与理解存在偏差,二是医疗的发展变化也并不总是同步在所有医生的知识体系中更新。更何况肺结节是最近十多年的新生事物,大家对其认识仍在探索阶段。今天分享的这个病例,结友在北京某医院就诊是建议其随访,但网络咨询我,我是建议其开刀为好。到底该如何取舍与考虑风险呢?

病史信息:

基本信息:

女性, 39岁 ,天津人。

主诉:

发现肺部结节2年余。

现病史:

患者女性,曾于2022年2月行胸部影像检查发现肺部结节,期间曾在北京某肿瘤医院就诊,具体诊治经过如门诊病历所描述。目前患者无身体不适,为进一步咨询来诊。

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结友是在某医院特需门诊看的,考虑肺癌可能大,但意见是建议其复查。

希望获得的帮助:

您好叶主任,希望主任帮助看电子版CT。

影像展示与分析:

先看2022年8月的影像:

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病灶1:右上叶磨玻璃结节,轮廓与边界清,实性成分不明显,考虑原位癌可能性较大。

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病灶2:左上叶混合密度结节,磨玻璃部分密度过淡,似乎更倾向良性点。

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病灶3:右下叶背段磨玻璃结节,轮廓与边界清,考虑不典型增生或原位癌可能性大。

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病灶4:右下叶基底段磨玻璃结节,密度稍偏高。

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同为病灶4,此层面显示明显血管穿行,中间空泡以及表现细毛刺,浅分叶征,混合密度,是典型的浸润性腺癌影像。

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灶内实性成分明显(血管穿行并增粗),表面毛糙细毛刺样,整体轮廓与边界清楚。

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实性成分占比较高,中间空泡是扩张的支气管,磨玻璃成分也明显,毛刺也明显的,整体轮廓清。

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上图已经基本上是实性密度,有棘突与毛刺征,血管明显增粗,表面不平。

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混合密度偏实,表面毛刺毛刺。

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边缘区域也密度不纯,显得往实性发展的样子。

再看2023年10月的影像:

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右上微小淡磨玻璃结节,考虑肺泡上皮增生可能性大。

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右上微小淡磨玻璃结节,考虑肺泡上皮增生可能性大。

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原右上病灶1,仍与前相仿,不典型增生或原位癌可能性大。

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原左上病灶2,仍在,磨玻璃成分仍淡,但它没有吸收好转,那样的话,也是肿瘤范畴的可能性就增加了。

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原右下背段病灶,没有明显变化。

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左上舌段磨玻璃结节,考虑不典型增生可能性大。

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上图是原右下考虑浸润性癌的病灶较明显层面的样子,没有好转。

下面是连续层面看看主病灶的样子:

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病灶出现,磨玻璃密度,轮廓与边界清。

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血管进入,轮廓清楚,瘤肺边界清。

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边缘毛刺以及进入的血管增粗截断,表面不平。

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灶内支气管扩张,边缘细毛刺锯齿状,灶内实性成分明显,整体轮廓清楚,瘤肺边界清。

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表面不平,灶内实性成分,毛刺明显,支气管扩张。

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实性成分似较前明显,边缘毛刺征以及浅分叶征,密度不均杂乱。

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基本实性密度。

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毛刺显著,病灶密度不纯,整体偏高,较2022年时密度有增加。

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边缘区域也不纯,边缘也毛糙。

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边缘部分密度不均,也不纯。

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左下叶淡磨玻璃密度结节有小空泡征。

我的意见:

肺部多发磨玻璃结节,主病灶在右下叶,是混合磨玻璃密度,整体轮廓清,瘤肺边界清楚,考虑是肿瘤范畴的。从密度与形态来看,应该已经是浸润性腺癌了,而且含有实性成分。我不建议再随访,应该考虑干预处理,首选微创手术切除。虽然较2022年时说不上显著进展,细看仍有轻度进展的,由于密度不纯的,有转移风险的,查出来有早期肺癌的,且密度不纯的,不能随访过头导致本能切除即治愈的变成手术时有转移,从而成为不可治愈的阶段。多发原发癌是个难题,也无法知道原因是什么,但随访的前提是风险可控,表现在影像上是要纯磨玻璃密度,否则就是将自己置于危险之中。意见供参考!下叶切除(前内基底段切除感觉切缘太近,不太放心,而且背段还有另外的病灶,还不如切叶)加上叶楔形切除考虑。

后续交流:

我:为什么北京建议复查?没说该开刀?

患:主任说多发,慎重开刀,哪个有变化做哪个。都切了肺切没了。(这句话我很恐惧)
本来22年11月那次复查想手术的,做了支气管镜主任又让随访了。(具体原因我也没问)我也没求医生,特别积极表示想手术,其实我也很担心以上您说的情况,我想的和您说的一摸一样。支气管镜后,主任让我每半年复查。做的简单支气管镜不知道医院有没有影像?支气管镜目的是啥?取病理?看和气管关系么?(因检查完医院全部防疫我没有及时去问诊)病变在支气管外,取不到不等于不是癌。做支气管医生说“只有磨玻璃,没有可取的。”我随访的医生说这个主病微小浸润,其他原位。

我:主病灶基本上浸润性了,还有实性成分。再随访不妥当的。

患:主任实性成份多少了?

我:我不太注重具体数值,而且这样在图像上量,量不准的,你要具体数值,要AI辅助诊断系统会自动生成的,检查的医院一般都有。

感悟:

我不建议过于积极手术,但也绝不认同考虑浸润性腺癌了有风险了仍一再随访,因为尽量保证肿瘤不至于转移,局部的处理不影响总体的预后才行。如果迟处理可能导致转移那是定不能等的;如果迟处理要切除的范围较早处理要大,那也不适合等的;而如果风险仍低,早切与迟点有进展再切效果一样,切除范围一样,只是加到机体的创伤推迟一些,那是值得等的。所以临床决策要站在患者立场,从创伤加身的时机、肿瘤治疗的效果、年纪耐受情况、病灶多发与否以及主病灶风险如何、合并慢性病和心肺功能情况、患者心理状态等多方面综合评估,一人一策,才是真正的个体化、个性化决策。当然干预处理的方式也要综合评估,手术抑或消融或立体定向放疗,或者是不同局部治疗措施的有机运用。评估的总体原则应该是“对患者怎样最为有利”。我们无法认定自己的临床决策就是最优,但我们力求往这个目标努力。

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