中华医学会肾脏病学分会 2013 ：慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导1

CKD患者PTH靶目标理想范围的探讨

中日友好医院 张凌

SHPT是CKD常见的严重并发症之一。PTH分泌增加可通过多种途径升高CKD患者的心血管死亡率和全因死亡率。

大量文献表明，明显升高的iPTH水平与透析患者死亡率上升相关。然而，目前对于CKD患者PTH靶目标的理想范围尚存争议，各大指南的界定也有所不同(表2)。

中国目前有关CKD-MBD的随机对照研究尚缺，指导关于PTH靶目标的推荐与KDIGO指南一致。同时，指导列举了多项有关PTH理想范围的循证证据。纳入25588例血液透析患者的DOPPS研究发现，当iPTH>600pg/ml时死亡风险明显增加;而当iPTH水平控制在101~300pg/ml时死亡风险则降到最低。CORES研究对16173例血液透析患者的iPTH水平与死亡风险进行相关分析，发现iPTH低于150pg/ml和高于500pg/ml时全因死亡率和心血管死亡率均增加，尤其当iPTH低于50pg/ml和高于800pg/ml时更为明显。特别要指出的是，该研究结果显示，当iPTH>300pg/ml时，患者心血管死亡的风险已经明显增加(P<0.05)。参加该研究的所有中心均使用了相同的iPTH检测试剂盒以避免检测方法偏倚。其他较大样本的研究结果显示，与CKD患者全因死亡风险升高相关的iPTH水平在400~500pg/ml之间(表3)。上述差异可能与检测方法不同及检测时间有关，大多数试验未提供检测试剂盒的详情，但仍可看出高死亡风险的iPTH水平大致在正常上限的10倍左右。因此，基于观察性研究的结果和PTH检测存在的干扰因素，KDIGO工作组将PTH靶目标设定为正常上限的2~9倍这一较宽泛的范围。

然而，在KDIGO指南公布后，多项研究指出，9倍于正常值的的iPTH上限过于宽泛，更为严格的iPTH上限能带来更好的患者预后。一项针对超过58000名美国维持性血透患者的研究提示，iPTH水平超过300pg/ml与死亡率增加相关。这项流行病学研究采用时间依赖性模型，结果发现与iPTH水平在150~300pg/ml的患者相比，iPTH在水平在300~600pg/ml的患者死亡率明显升高。一项日本透析患者大规模队列研究提示，低PTH水平(<150pg/ml)与最高的生存率相关。然而，低PTH水平也是透析患者营养不良-炎症复合物的一部分，将该影响因素进行校正分析后发现，PTH在100~150pg/ml的患者5年生存率最高。以上研究结果提示，150~300pg/ml可能是PTH较为理想的达标范围。

降低高血磷——CKD-MBD防治的关键

四川省人民医院 王莉

CKD患者常常并发严重的钙磷代谢紊乱，导致骨折，骨质疏松，心脏瓣膜、血管和软组织等钙化和死亡率增加等各种临床不良事件。因此，控制CKD患者钙磷代谢紊乱具有非常重要的临床意义。

肾脏对磷的滤过能力下降导致其在体内潴留是CKD患者发生高磷血症的最根本原因。肾小球率过滤(GFR)低于60 ml/(min•1.73m2)时，患者即可出现尿磷排泄减少，血磷升高。而高磷血症又促使骨吸收增加，导致磷进一步从骨骼释放到细胞外液。

高磷血症广泛存在于CKD 4~5期，尤其是维持性透析患者中。指导建议：对于CKD 3~5 期患者，血清磷应维持在正常范围(0.87~1.45 mmol/L);CKD 5D期患者，应降低升高的血清磷水平，并将其维持在1.13~1.78mmol/L。

磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要，限制磷摄入的措施包括：限制摄入蛋白质的总量;选择适当的蛋白质种类与来源;限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。指导建议：对于CKD 3~5期非透析患者，如血磷超过正常范围，应首先限制饮食磷摄入;CKD 5D期患者，如血磷超过目标值，应限制饮食磷摄入(800～1000 mg/d)。