JAMA Dermatol：冷水泼来了！连皮肤病的远程医疗不靠谱！

MedSci小编：

移动医疗风起云涌，尤其是医患远程问诊，一直争议不断。但是，大家至少有共识，在皮肤病这个领域应该是靠谱的，尤其是随着手机的普及，拍个照片看看是相似的。然而，最新的JAMA子刊一篇研究让人跌破眼球：皮肤病的远程诊疗也不靠谱！各位看观仔细往下看：

近几年，直面患者（Direct to Consumer，DTC）的远程医疗呈爆炸式发展，甚至很多保险公司也将其列在保险计划范围内，作为方便、低成本医疗的方式来推广。据美国远程医疗协会（American Telemedicine Association）统计，预计2016年会有超过100万次虚拟问诊。在虚拟问诊飞速发展的同时，也有人开始担心这种医疗方式会破坏医患关系、拉低医疗质量并侵蚀医疗系统。

此前研究发现，皮肤病学作为远程医疗技术的最早使用者，对某些疾病的诊断准确性达到了和面对面诊断相似的效果，还降低了费用。但是这种远程医疗的模式，是患者的一位医生将其病史和图片发送给皮肤病学家，请他们给出建议。而现在的模式是，患者通过远程医疗网站直接和医生建立联系，很多情况下患者都没有选择医生的权力。

为了检验这种远程医疗的有效性，美国JAMA皮肤病学杂志（JAMA Dermatology）在美国加州进行了一项研究。研究人员设定了6个虚拟患者，根据患者年龄、性别设计了不同的疾病，并准备了相关图片和病史等细节以供在线咨询。

从2016年2月4日到2016年3月11日，研究人员从16个DTC远程医疗网站得到了62个回复。但是没有任何一次咨询质疑咨询者的身份或提供的资料，其中42次咨询中，患者并没有选择医生的权力而是系统直接给分配医生。其中只有16次提供了医生的执业信息，很多国际医生并没有在加州行医的资质。在62次咨询中，只有14位医生询问了患者家庭医生的名字，只有6位要求家庭医生寄患者病历。在62次远程问诊中，48位医生给出了诊断，其中31位给患者开了药，但是只有10位医生给了患者关于副作用或怀孕风险等警告。

报告称，对于可以从照片直接看出的疾病，远程诊断基本上正确，7位医生都对瘀血性皮炎（血液循环不良造成的炎症）给出了正确诊断和恰当治疗方案。

但是对于需要更多病史信息才能做出诊断的疾病，这些医生基本上都没有进一步询问相关信息，诊断结果也不够准确。

例如，14个遇到细节性黑素瘤的医生中只有11位告诉患者需要亲自看医生，但是其中有三个告诉患者这是良性的。12位接受患有炎性粉刺的年轻女患者咨询的医生，没有一个人询问患者是否出现月经不调或有可见面部毛发，这12位医生也都没有发现患者是多囊卵巢综合征，这是一种需要激素治疗的复杂疾病。同样，对于二期梅毒的小伙子，也没有一位医生询问他身上突然出现的皮肤斑块和最近的发烧。甚至8位医生中有7位同意患者的推测——牛皮癣，而完全没有发现这种严重并有可能传染的性病。

抛开错误的诊断结果，很多医生给出的治疗也不符合规定。其中一位女性患者的资料显示身上的疱疹通过湿疹在蔓延，可能危及生命，但是9位医生中的7位都出现了误诊。有两个医生还开了口服强的松，这种药只会加剧病情。

报告指出，我们无法知道真正面对面的医患交流是否会给出更好的结果，但是该报告的首席作者、加州大学皮肤病学者Jack Resneck称，“在这种远程咨询中，医患之间的意见交流消失了，一些基本的问题医生都没有询问。”

报告指出，远程医疗确实很有发展潜力，也有很多例子证明，远程医疗系统可以提供优质医疗服务。但是这份报告开始让人质疑远程医疗对于皮肤病的诊治，因此目前针对远程医疗的一系列医保计划也许并不成熟。报告认为DTC远程医疗可以更有效地利用，但是至少需要一些质量认证。美国远程医疗协会CEO乔纳森·林考斯（Jonathan Linkous）同样认为，对于新兴的虚拟问诊有必要进行质量监控。

为此，2015年美国远程医疗协会开始了一项认证项目来提高远程医疗水平，虽然有将近500家机构申请，但是到目前为止只有7家远程医疗公司通过认证。

对于远程医疗公司，报告最后也给出了几点建议：

1. 展示出医生的执照、文凭和所在地，并且给患者选择医生的权力。

2. 对于患者要获取其身份证明，并且在首次问诊中和患者通过视频交流。

3. 收集患者病史的相关资料，包括所咨询疾病的病史、其他机构的诊断、用药和药物过敏情况。

4. 精确的诊断基于双方的互动，应该训练医生主动询问，全面了解患者相关病史。

5. 根据已有的循证指示给出诊断和治疗方案。

6. 开药时应该告知患者存在的危险、副作用、妊娠注意事项等。

7. 和患者现有的医疗团队联系，并给他们发送医疗记录，除非患者反对。

8. 和患者所在地各科室的医生保持联系，以免患者突发紧急情况时被送到急诊中心或无人照料。

9. 建立质量鉴定项目，定期对临床诊治、疗效、后期跟踪等进行监测。

林考斯博士提醒：“用户也应该小心，要知道自己咨询的是谁，询问对方的授权资质。自己也要主动，如果还有需要医生知道的信息，一定要说出来。”

原始出处：

Jack S. Resneck Jr; Michael Abrouk2; Meredith Steuer, MMS2; Andrew Tam2; Adam Yen2; Ivy Lee, MD3; Carrie L. Kovarik, MD4; Karen E. Edison.Direct-to-Consumer Telemedicine Websites Treating Skin Disease.JAMA Dermatol. Published online May 15, 2016. doi:10.1001/jamadermatol.2016.1774