风湿免疫病患者合并乙肝需注意的问题

乙型病毒性肝炎（HBV）感染呈世界性流行，根据WHO报道，2019年全球一般人群HBsAg流行率为3.8%。我国是乙肝病毒(HBV)感染的高流行区，2016年我国一般人群HBsAg流行率为 6.1%，风湿病患者中有相当一部分同时合并慢性HBV感染，一项研究显示门诊类风湿关节炎患者HBsAg携带率高达11.2%，有研究显示强直性脊柱炎合并慢性HBV感染高达23.9％，系统性红斑狼疮相对较低(2.33％)。慢性HBV感染者及既往暴露者在接受免疫抑制（例如甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、环磷酰胺等）、生物制剂（例如依那西普、阿达木单抗、贝利木单抗、利妥昔单抗等）、靶向合成改善病情抗风湿药(DMARDs)（例如托法替布、巴瑞替尼等）、糖皮质激素等治疗后均有乙肝病毒再激活(HBR)的风险，HBsAg阳性患者HBV再激活风险为HBsAg阴性患者的5～8倍。而有相当一部分慢性HBV感染者并不知晓自己感染了乙肝病毒，因此风湿免疫病患者在治疗前进行乙肝病毒的筛查十分重要。现将大家关注的乙肝相关问题总结如下。

01 风湿免疫病患者在治疗前需要进行哪些关于乙肝病毒指标的筛查？

根据2022年中国慢性乙型肝炎防治指南，所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBs及抗-HBc，HBsAg阳性和/或抗-HBc阳性患者，应进一步检测HBV DNA。

02 风湿免疫病患者如果筛查发现HBsAg和/或HBV DNA阳性需要如何处理？

HBsAg和/或HBV DNA阳性者应在开始接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂前应用核苷（酸）类似物（NAs）[主要包括：恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）]抗病毒治疗至少1周以上，急需治疗者可同时应用NAs抗病毒治疗。如果HBV DNA阴性，可每1～3个月监测HBV DNA、HBsAg和ALT水平，一旦HBV DNA或HBsAg转为阳性，应立即启动抗病毒治疗。接受B淋巴细胞单克隆抗体、进行造血干细胞移植或伴进展期肝纤维化/肝硬化的HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者也应预防性抗病毒治疗。 

03 风湿免疫病合并乙肝的患者怎么确定抗乙肝病毒治疗的药物选择和疗程？

抗病毒治疗药物建议选用恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF），抗病毒的疗程、随访监测和停药原则与普通慢性乙型肝炎（CHB）或肝硬化患者相同。处于免疫耐受和免疫控制状态慢性HBV感染的肿瘤患者，建议长期抗病毒治疗；HBsAg阴性、抗-HBc阳性、采用NAs预防治疗患者，在化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗结束后，应继续抗病毒治疗6～12个月；对于应用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植患者，前述治疗结束至少18个月后方可考虑停用NAs。NAs停用后可能会出现HBV反弹，甚至病情恶化，应随访12个月，其间每1～3个月监测HBV DNA及肝脏生物化学指标。

04 风湿免疫病合并乙肝的女性患者备孕及孕期如何选择抗乙肝病毒的药物？

慢性HBV感染的风湿免疫病患者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用富马酸替诺福韦酯治疗。必要时（如合并肾功能不全）可考虑使用富马酸丙酚替诺福韦治疗。

抗病毒治疗期间意外妊娠的风湿免疫病患者，若使用富马酸替诺福韦酯治疗，建议继续妊娠；若使用恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦，可不终止妊娠，建议换用富马酸替诺福韦酯治疗。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用富马酸替诺福韦酯治疗。应用富马酸替诺福韦酯治疗的患者，母乳喂养不是禁忌证。

05 风湿免疫病合并乙肝的男性患者备孕期如何选择抗乙肝病毒的药物？

男性风湿病患者抗病毒治疗相关生育问题：应用干扰素α治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物（NAs）治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。

文 献 参 考

1、中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)[J]. 中华传染病杂志,2023,41(1):3-28. 

2、莫颖倩,戴冽. 重视风湿病患者免疫抑制治疗相关乙肝病毒再激活[J]. 内科急危重症杂志,2018,24(2):96-99.