抗磷脂综合征（APS）的出血问题及对策

01 APS出血的表现及机制

表现

约10%的APS患者有明显出血，

甚至可为临床首发症状，

或血栓与出血同时出现。

机制

 APS的出血机制较复杂，可能与血小板数量减少或功能异常、抗凝血酶原抗体以及抗凝治疗有关。

（1）血小板减少或功能异常

血小板减少见于20%~45%的APS患者，在合并系统性红斑狼疮（SLE）时更为多见。其机制除与抗磷脂抗体有关外，主要是由于同时产生的抗血小板自身抗体所致。

临床上有时出现血小板减少伴抗磷脂抗体阳性患者，但缺乏APS的临床表现，新的APS诊断标准将其命名为“抗磷脂抗体相关性血小板减少症”。

APS患者血小板减少多为轻至中度，一般不引起出血，但如血小板计数低于30×109/L，特别是合并获得性血小板功能异常时可发生出血。

（2）与抗凝机制相关

少数APS患者可产生抗凝血酶原抗体，导致低凝血酶原血症。当抗凝血酶原抗体与狼疮抗凝物同时存在，患者的主要危险是血栓；如血浆凝血酶原水平低于10%~20%则可能发生出血。

此外，个别患者还可能产生因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的抑制物，临床表现为牙龈出血、鼻出血、肌肉血肿、胃肠道出血甚至颅内出血。

02 APS出血的处理

APS患者出血或血栓与出血并发的治疗是一个极为棘手的问题，应根据具体情况，权衡利弊谨慎处理。

APS的主要表现是血栓，出血的主要原因是毛细血管炎与血栓性微血管病。在出血不严重时仍需在密切观察下抗凝治疗。如出血明显，应暂时停用抗凝药，待出血控制后再重新抗凝。此时可选用普通肝素，后者在体内的半衰期仅为1 h，易于控制或更换。应尽量避免使用维生素K止血，后者可能加剧血栓形成的危险，并影响华法林在重新使用时的效果。

另一特殊的问题：APS脑静脉血栓中，40%的患者并发脑出血，在发病24 h病情趋向稳定时开始用肝素抗凝治疗的患者死亡率低于未抗凝者（15% vs 69%），神经功能恢复程度也较高，但仍应强调权衡利弊，慎重选择开始抗凝治疗的时机。

参考文献：

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