青年心梗，应除外抗磷脂综合征！阜外医院张洋、陈梓欣等综述

张洋

抗磷脂综合征，是一种以反复发生血栓事件和（或）妊娠并发症的患者中持续存在抗磷脂抗体（aPL）为特征的系统性自身免疫性疾病。

这种病可累及包括心血管系统在内的多个器官和系统，其中超过40%的患者以心血管系统为首发表现而就诊。

近日，为了引起临床诊疗中对抗磷脂综合征相关心血管病的重视，阜外医院张洋、陈梓欣等就此进行了详细阐述。

加速动脉粥样硬化

抗磷脂综合征会加速动脉粥样硬化。多项研究表明，抗磷脂综合征与动脉粥样硬化的发生时间前移相关。

值得注意的是，即使是无症状的抗磷脂抗体（aPL）携带者，也同样存在粥样硬化斑块发生风险增高的情况。

而且有研究显示，高滴度抗体阳性的患者比中等滴度抗体阳性的患者颈动脉内膜-中膜厚度更大。

作者指出，应重视抗磷脂综合征患者的动脉粥样硬化表现，积极监测抗磷脂抗体滴度和传统心血管危险因素，及时采取相应措施。

八成抗磷脂综合征以急性心梗为首发表现

有研究发现，有82%的抗磷脂综合征患者以急性心梗为首发表现，平均年龄显著低于一般的急性心梗患者。

这提示，年轻的急性心梗患者应考虑抗磷脂综合征的可能性，特别是既往无血栓形成危险因素、血小板计数较低、活化部分凝血活酶时间延长的患者。

此外，抗磷脂综合征可能一定程度上促进非阻塞性冠状动脉心梗的发生。

早期多项研究发现，抗磷脂抗体阳性与心梗的发生相关，因此，对于无症状抗磷脂抗体阳性患者也应该引起重视。

在血运重建方面，经冠脉介入治疗的抗磷脂综合征患者，也较非抗磷脂综合征者长期预后差，并伴有较高比例的术后并发症，如冠脉旁路血栓复发和支架再狭窄。

同样，抗磷脂综合征会导致做搭桥手术的患者预后情况恶化，增加住院死亡率。

抗磷脂综合征患者瓣膜性心脏病，也较为常见，患病率约30%。

这种患者的瓣膜性心脏病，被定义为在不伴风湿热和感染性心内膜炎病史的情况下存在瓣膜形态学改变和（或）中至重度瓣膜功能障碍。

在临床上遇到高滴度的抗β2 糖蛋白Ⅰ（β2GP Ⅰ）抗体患者应警惕其发生瓣膜性心脏病的可能性。

抗磷脂综合征相关的瓣膜性心脏病约 4%~6%会进展为需要手术治疗的重度瓣膜反流，但对于患者是否应进行心脏瓣膜手术仍有争议。

有研究显示， 接受过心脏瓣膜手术的抗磷脂综合征患者，并发症发生率和死亡率均高于一般人群。

抗磷脂抗体可能与患者的死亡率和并发症的发生相关，中高滴度的抗磷脂抗体阳性可能会增加抗磷脂综合征患者心脏瓣膜手术的风险，对此类患者应谨慎评估采取手术治疗方式的风险与获益。

影响心功能

就目前的研究来看，抗磷脂综合征患者尤其是原发性抗磷脂综合征患者，在发生心室功能障碍时以右心室受累最为常见。

还有研究发现，左心室功能障碍在原发性抗磷脂综合征患者中的发病率也明显高于健康对照者。

研究表明IgG型抗心磷脂抗体（aCL）滴度增高与右心室等容舒张时间延长相关；狼疮抗凝物（LA）阳性与 E/ e' 比值的变化独立相关。

这些均提示，应关注患者体内的抗磷脂抗体水平，这是抗磷脂综合征患者发生心室功能障碍的风险评估的重要因素。

合并CTEPH患者有特点

一项纳入297例慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）中国患者的研究显示，23 例（7.7%）伴有抗磷脂综合征。

还有研究显示，在抗磷脂综合征患者中，CTEPH患病率为3.8%，原发性、继发性抗磷脂综合征患者中患病率分别为5.4%和0.6%。

伴有抗磷脂综合征的CTEPH 患者比不伴者发病年龄更早，血液动力学参数受损程度较低，且偏向于发生左肺动脉近端病变。

心腔内血栓最常见于右侧心腔

心腔内血栓是抗磷脂综合征中较为罕见但潜在危害性较大的心血管表现。

抗磷脂综合征患者在四个心腔中都可能出现血栓，但最常见于右侧心腔。

血栓通常形成于心室的无运动节段，偶尔也会在正常二尖瓣上形成，需注意与心腔内粘液瘤相鉴别。

同时，研究表明瓣膜形态异常或是经历过瓣膜置换术的抗磷脂综合征患者更常发生心腔内血栓。

“双次打击”假说

抗磷脂综合征相关的心血管疾病主要基于多发的血栓形成及内皮损伤和功能障碍。

发生机制主要为“双次打击”假说：aPL诱导促血栓状态，激活内皮并干扰血管的正常功能，此为“第一次打击”；

当伴随另一种促凝血刺激或损伤时导致炎症和凝血途径激活，内皮细胞 β2GP Ⅰ上调，此为“第二次打击”，进而导致血栓的形成和发展。

同时，单核细胞、中性粒细胞、血小板及补体等物质都参与促进了血栓形成和内皮功能障碍。在此基础上进一步发展出了各种心血管疾病。

诊断与抗磷脂抗体的检测

诊治抗磷脂综合征最常检测的抗磷脂抗体是IgG/IgM型 aCL、IgG/IgM型抗β2GPI以及 LA。

按照2006年悉尼修订版抗磷脂综合征分类标准，诊断应同时满足至少一项临床标准及至少一项实验室标准（图 2）。

临床标准包括血栓形成及妊娠异常，实验室标准要求上述三种标准抗磷脂抗体检测至少有一种持续阳性。

2023 年美国风湿病学会（ACR）联合欧洲抗风湿病联盟（EULAR）再次对抗磷脂综合征的分类标准进行了更新，将瓣膜病等疾病也纳入了分类标准中。ACR/EULAR 分类标准更侧重于临床研究，为未来抗磷脂综合征研究奠定了坚实的基础。

表1  2023 年 ACR/EULAR 分类标准

来源：

陈梓欣, 达布西力特, 周洲, 等. 抗磷脂综合征相关心血管疾病的表现及新进展[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(3): 306-312. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.03.016.