综述：慢性丙肝患者的规范化治疗
2012-05-20 庞琳娜 复旦大学附属华山医院
我国是一个乙型肝炎（简称乙肝）大国，临床医师及公众对乙肝的认知度、警觉度均较高，而丙型肝炎（简称丙肝）却往往被忽视，以致其早期发现率和诊断率均较低。事实上，丙肝在世界范围呈广泛流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。在我国一般人群中，抗-HCV阳性率也有0.43％。丙肝病毒（HCV）感染的慢性化率（50%～85%）远
我国是一个乙型肝炎（简称乙肝）大国，临床医师及公众对乙肝的认知度、警觉度均较高，而丙型肝炎（简称丙肝）却往往被忽视，以致其早期发现率和诊断率均较低。事实上，丙肝在世界范围呈广泛流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。在我国一般人群中，抗-HCV阳性率也有0.43％。丙肝病毒（HCV）感染的慢性化率（50%～85%）远远要高于乙肝病毒（HBV）感染（<10%），如果不加以干预，其中一部分患者终将发展成肝硬化甚至肝癌。相反，如果对HCV感染者及时进行规范化的抗病毒治疗，治疗效果远远好于慢性乙肝，70%以上的慢性丙肝患者经过规范的抗病毒治疗后是可以治愈的。
上海复旦大学附属华山医院感染科施光峰教授为大家介绍目前在临床上如何对慢性丙肝患者进行规范的抗病毒治疗。
>>> 抗病毒治疗指征
抗病毒治疗指征
上海复旦大学附属华山医院感染科施光峰教授为大家介绍目前在临床上如何对慢性丙肝患者进行规范的抗病毒治疗。
>>> 抗病毒治疗指征
抗病毒治疗指征
只要HCV RNA阳性，无论抗-HCV是否阳性、是否出现肝功能异常，且没有抗病毒治疗的禁忌证（如肝功能为child C级、妊娠、未控制的抑郁性精神疾病、并存的严重躯体疾病、未控制的自身免疫性疾病、对抗病毒治疗药物过敏，以及白细胞计数、血小板计数和血红蛋白水平不能耐受抗病毒治疗）的患者均应接受规范化的抗病毒治疗。
如何早期发现感染者
在临床上，如何早期发现HCV RNA阳性的慢性丙肝患者？
第一，要积极宣教，使临床医师及公众对丙肝有一定的认知度。
第二， 对以下高危人群要进行HCV感染筛查：① 凡是有输血史者，特别是在1993年前接受过输血者；② 接受长期血液透析者和器官移植受者；③ 共用注射器者；④ 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者及感染HCV母亲所生的婴儿；⑤ 针刺、刀伤或者破损黏膜处接触过HCV阳性血液者；⑥ 与HCV感染者有性行为者；⑦ 曾接受介入性诊断与治疗者（如接受过各种内窥镜的检查和治疗及牙科器械等的治疗）。
须注意的是，在一些免疫抑制的患者中（HIV感染、器官移植和维持性血液透析的患者），可能存在抗-HCV假阴性的问题。
>>> 如何进行规范化抗病毒治疗
治疗目标及方案
慢性丙肝的首要治疗目标是清除HCV，其次为长期抑制HCV复制，减轻肝组织炎症，阻止肝硬化、肝癌的发生。
我国的指南推荐聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）与利巴韦林的联合治疗对慢性HCV感染者进行抗病毒治疗。
该方案的疗效受多种因素影响，下列因素有利于患者获得持续病毒学应答（SVR）：① HCV基因型2、3型；② 病毒水平< 2×106 copies/ml；③ 年龄<40岁；④ 女性；⑤ 感染HCV时间短；⑥ 肝纤维化程度轻；⑦ 对治疗依从性好；⑧ 无明显肥胖者；⑨ 未合并HBV及HIV感染者。
如何进行抗HCV治疗
在抗病毒治疗前，应先进行HCV RNA基因分型，以决定抗病毒治疗的疗程及利巴韦林的剂量。
针对不同基因型HCV感染的患者，具体的治疗方法有所不同。
1．基因1型HCV感染者
对于基因1型HCV感染者，推荐Peg-IFN α联合利巴韦林治疗，具体有以下两种方案：
① Peg-IFNα-2a：180 μg，每周1次，皮下注射，加用利巴韦林口服（体重≤75 kg者1000 mg/d，>75 kg者1200 mg/d）。
② Peg-IFNα-2b：1.5 μg/kg，每周1次，皮下注射，加用利巴韦林口服（体重≤65 kg者800 mg/d，66～85 kg者1000 mg/d，86～105 kg者1200 mg/d，>105 kg者， 1400 mg/d）。
接受上述疗法的患者会出现以下三种情况：
① 早期病毒学应答，即治疗12周后，检测不出HCV RNA。此类患者Peg-IFNα联合利巴韦林治疗总疗程为48周，且此时检测HCV RNA阴性的患者，在停止治疗后的24周再次检测HCV RNA，若仍为阴性，即出现了SVR，可视为病毒学治愈。
② 无应答，即治疗12周后HCV RNA较治疗前下降<2个log。此类患者在治疗12周后停药观察。
③ 部分应答，即治疗12周后HCV RNA较治疗前下降>2个log，但仍可检出。对于此类患者，治疗24周后重复进行HCV RNA检测，若仍为阳性则停药，如转阴，则继续抗病毒治疗，总疗程须延长至72周。该标准疗法可诱导40%～50%的1型HCV感染者获得SVR。
2．基因2、3型HCV感染者
对于基因2、3型HCV感染者，也进行Peg-IFN α（用法同1型HCV感染者）联合利巴韦林（800 mg/d）方案的治疗，总疗程为24周，如治疗结束时HCV RNA为阴性，治疗结束24周后复测HCV RNA仍为阴性的，视为病毒学治愈。该疗法可诱导80%或以上的2、3型HCV感染者获得SVR。
3．基因4型HCV感染者
该基因型感染者的治疗方案为Peg-IFNα（用法同1型HCV感染者）联合利巴韦林（用法同1型HCV感染者），治疗12周，检测HCV RNA，如为阴性，继续该方案治疗36～48周，如HCV RNA仍可测得，但较治疗前下降>2个log，则继续该方案治疗，疗程为48周。
4．抗病毒治疗失败者的复治
Peg-IFNα和利巴韦林联合治疗的疗程结束后，如果患者未出现SVR，不建议复治，包括不同品种Peg-IFNα的换用。
>>> 如何对治疗进行监测
由于干扰素和利巴韦林均可能引起一些不良事件的发生，且患者对药物的反应及耐受性也存在个体差异。因此，临床医师在抗病毒治疗过程中，应进行规范化的严密监测，适时采取正确的处理措施。
具体监测方法如下：
1．治疗前需要进行的监测项目
除HCV感染本身需要进行的病毒学检查项目外，治疗前还需要进行的检查包括肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规等。
2．治疗期间的生化学检测
开始治疗后，第1个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。治疗期间，每个月检查肝功能 ，治疗结束后6个月内每2个月检测1次。
3．治疗期间和治疗后的病毒学检查
治疗3个月时、治疗结束时及治疗结束后均须检测HCV RNA。
4．不良反应的监测
在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3～6个月进行1次甲状腺功能检测。如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月均检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应作心电图检查和心功能评估。还应定期评估精神状态。
>>> 抗病毒治疗新希望
目前，经规范化的抗病毒治疗后，仍有近30%的慢性丙肝患者由于对药物治疗的反应不佳或者无法耐受药物副反应而未获治愈。因此，我们势必需要一些新的药物或治疗手段为此类患者提供新的治疗机会。
2011年，美国肝病研究学会（AASLD）在对慢性1型HCV感染治疗指南的更新中[点击下载指南全文]，将两种口服抗病毒药物特拉波维（telaprevir）和博赛泼维（baceprevir）加入了丙肝治疗的一线药物中，这两种药物是HCV的特异性蛋白酶抑制剂，它们的应用使得人类在与HCV的斗争中又多了一个新的强有力的武器。
因此，无论是临床医师或患者本身，在面对慢性HCV感染时，都应有一个积极乐观的态度，绝大多数患者接受正规治疗后是可以治愈的；对于一些难治性的患者，随着医疗技术的发展，其治愈率和预后也在不断改善中。
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