高血压合并不同类型心力衰竭，如何降压？

中国心力衰竭患者合并高血压的患者占比为54.6%，高血压患者心力衰竭的发生率为28.9%。长期高血压最终导致的心力衰竭包括射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。诸多研究显示，强化降压可以使高血压患者心力衰竭发生率显著 降低 38%，心血管死亡显著降低 43%。因此，早降压早获益。

那么，临床上遇到高血压合并不同类型心力衰竭患者，该用什么治疗策略？本文带大家一起探索！

一、降压目标

一般高血压患者，血压降至 140/90mmHg 以下。高血压合并心力衰竭患者，如果能耐受推荐的降压目标为<130/80mmHg。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至 <140/90mmHg，如患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80mmHg，有利于预防发生心力衰竭。

二、降压药选择

目前，降压药有五大类，即血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）及利尿剂，均可作为初始治疗用药，应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

1）高血压合并慢性心力衰竭的处理

高血压合并慢性 HFrEF：首先推荐应用 ACEI，不能耐受者可使用ARB、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。这3种药物的联合也是 HFrEF 治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后。

ACEI 和 ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾 病的患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。

ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。ARB类药物常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

此外，多数高血压合并慢性 HFrEF患者需常规应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。

高血压合并 HFpEF：对于高血压合并 HFpEF患者，病因大多为高血压，在心力衰竭症状出现后仍可伴高血压。上述药物并不能降低此类患者的死亡率和改善预后，但用于降压治疗仍值得推荐，也是安全的。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。

然而，不推荐应用 α 受体阻滞剂、中枢降压药。有负性肌力效应的CCB类药物，不能用于 HFrEF，但对HFpEF患者，仍可能是安全的。

2）高血压合并急性心力衰竭的处理

高血压合并急性心力衰竭患者临床特点是血压升高，以左心衰竭为主，发展迅速，且多为 HFpEF。需要在控制心力衰竭的同时积极降压，主要静脉给予袢利尿剂和血管扩张药，包括硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔。若病情较轻，可以在24～48小时内逐渐降压。病情重伴有急性肺水肿的患者在初始 1 小时内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%，2～6小时内降至 160 /100 ～110mmHg，24～48 小时内使血压逐渐降至正常。

三、禁忌症

对于存在多种疾病的高血压患者，在不同科室就医时，医生可能忽视药物禁忌证的问题，评估患者服用的降压药是否存在禁忌证，从而规避不良反应发生。

参考资料

1、中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(01):24-56.

2、高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2022,20(01):1-24.