风湿病患者该如何应对合并乙肝病毒感染？
2018-11-05 佚名 蜜蜂大夫
在我国人群中乙肝表面抗原（HBsAg）携带者接近10%，风湿免疫性病由于自身免疫异常，需要行糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗，用药后可造成细胞免疫低下，如果没有有效预防和干预，则可能出现乙肝病毒（HBV）再激活（复燃），表现为HBV大量复制，血清HBV DNA载量急剧升高，导致肝功能损伤，部分患者出现肝衰竭，甚至死亡。
在我国人群中乙肝表面抗原（HBsAg）携带者接近10%，风湿免疫性病由于自身免疫异常，需要行糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗，用药后可造成细胞免疫低下，如果没有有效预防和干预，则可能出现乙肝病毒（HBV）再激活（复燃），表现为HBV大量复制，血清HBV DNA载量急剧升高，导致肝功能损伤，部分患者出现肝衰竭，甚至死亡。
何谓HBV复燃？
HBV DNA被重新检测到，或较前基线水平上升10倍。
为什么HBV复燃？
HBV DNA的活动与机体免疫系统的功能呈此消彼长关系，在机体曾经感染或现阶段仍在感染HBV的前提下，接受糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗后，均有可能出现HBV复燃。短期内血清转氨酶基线水平有2-3倍升高则需要考虑肝脏炎症加剧。
糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗后，免疫监视机制减弱，血清HBV DNA多聚酶增加，HBV大量复制，导致HBV快速感染正常肝细胞。当治疗停止时，由于宿主免疫监测机制恢复，导致大量被HBV感染的肝细胞遭到破坏，肝脏炎症反应加剧，血清胆红素、转氨酶激素升高，凝血酶原时间延长，部分患者甚至出现肝功能衰竭及严重的感染，病死率极高。
哪些人会出现HBV复燃？
HBs抗原阳性患者，或者HBs抗原阴性而乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性患者。
抗HBs抗体一定有保护作用吗？
抗HBs抗体阳性，且抗HBc抗体阳性者，在接受一些高、中危类免疫抑制剂，尤其高危类药物时，仍会出现HBV再激活，导致肝炎复发，所以，不建议用抗HBs抗体状态来指导所有危险级人群的预防性抗病毒治疗。
如何预防和预测HBV复燃？
接受免疫抑制剂治疗前要进行HBV筛查（HBs抗原和抗HBc抗体），若存在HBs抗原或抗HBc阳性，则应检测HBV DNA。HBV DNA复制是HBV复燃早期最好的预测指因子。对于低危患者，考虑成本效益等因素，可不常规进行HBV筛查，但为了及时发现问题，能有效预防，仍建议进行必要的筛查和动态监测。
风湿药物引起HBV复燃风险分级
高危：引起HBV再激活可能性超过10%的免疫抑制剂，例如利妥昔单抗、中高剂量类固醇激素（10-20mg/d泼尼松甚至更高剂量）持续应用4周以上。
中危：引起HBV再激活可能性在1%-10%之间的免疫抑制剂，例如肿瘤坏死因子拮抗剂（如类克、恩利、益赛普等）、其他细胞因子（如阿巴西普等）或类固醇激素持续应用4周以上。
低危：引起HBV再激活可能性再1%以下的免疫抑制剂，例如硫唑嘌呤、甲氨喋呤或口服类固醇激素短于1周（或应用低剂量类固醇激素≥4周）。
抗病毒措施如何选择？
目前上市的核苷酸类药物主要有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定及替诺福韦。
拉米夫定是第一代核苷酸类似物可以减少HBV复燃，但耐药率相对较高，且大部分发生在用药1年以后，所以化疗时间在一年以内的患者可以考虑使用。
恩替卡韦耐药率低，再HBV复燃的挽救性治疗和预防性治疗中，使用较为广泛。
对于中、高危患者，须给予预防性抗病毒治疗，并持续到免疫抑制剂结束后至少6个月，不建议低危患者接受预防性抗病毒治疗。
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