关注创伤骨折后VTE防治，权衡抗凝治疗的风险与获益

静脉血栓栓塞症（VTE）为常见的血管疾病，严重危害患者生命安全并影响医疗质量。VTE的发生给创伤骨折患者的治疗和管理带来了极大困扰。近期，中国医学论坛报特邀天津医院关节外科刘天盛教授分享创伤骨折患者静脉血栓栓塞防治经验。

01“沉寂的杀手”VTE，创伤骨折后高发

静脉血栓的形成主要包括三个危险因素：血管壁受损、血流缓慢和机体高凝状态。患者创伤骨折后，会同时出现软组织、血管受损，需要患肢制动，导致血流缓慢。此外，骨折会诱发机体凝血因子，使血液处于高凝状态。因此，创伤骨折患者具备了静脉血栓形成的三个危险因素，导致VTE发生率升高。国外学者调查发现老年患者发生髋部骨折后VTE发生率可高达80%。我院一项纳入了547例四肢骨折患者的研究中发现，有12.4%的患者存在VTE。虽然VTE在创伤骨折患者中的发生率很高，但多数患者起病隐匿，症状不典型，正因如此，VTE被称为“沉寂的杀手”。对于存在明显临床症状（如肢体肿胀、疼痛）的患者，可快速诊断为VTE；但对于没有明显临床表现的骨折患者，快速识别较为困难，临床中可常规为创伤骨折患者行血管超声检查来判断患者有无VTE发生，更有助于VTE的早发现、早治疗。

02多种策略共施，积极预防VTE

VTE的预防包括基本预防、物理预防和药物预防。对于骨科常规围术期患者的VTE预防一般采用基本预防和物理预防，如嘱患者多饮水、低脂饮食，自主肌肉锻炼、足底静脉泵、弹力袜等均可加快血液流动，增加静脉血液回流，防止血栓形成。处于高凝状态的患者则更多的需要应用药物预防。创伤骨折甚至开放性骨折的患者，由于患肢疼痛，无法自主肌肉锻炼，可能也无法使用足底静脉泵、弹力袜等，因此更多地需要依靠药物预防策略。目前临床应用的抗凝药物既有传统的抗凝药物，如华法林、低分子肝素，也有新型口服抗凝药物（NOAC），如Ⅹ因子抑制剂。对于创伤骨折患者，药物预防的作用更为突出，也更加重要。

03平衡创伤后出血和血栓风险，NOAC抗凝更具优势

局部止血、全身抗凝是目前临床处理创伤骨折患者的新理念。对于创伤骨折的患者，临床中需要平衡止血和抗凝的关系。围术期需要进行抗凝治疗，预防VTE的发生。但在术前半小时、术中和术后3小时止血治疗也同样重要，术前半小时和术后3小时内需使用止血药物，术中则应精细操作以便充分止血，以确保手术安全同时降低血栓发生风险，帮助患者平稳渡过围术期。

在抗凝治疗方面，与传统抗凝药物相比，NOAC优势更为突出。随着临床医生对于血栓预防的重视不断加深，患者围术期抗凝的时间也有所延长，出院后多需继续抗凝治疗。传统抗凝药物低分子肝素需皮下注射，居家的患者应用时极为不便。而NOAC在确保相同抗凝效果的同时，口服用药的方式更为便捷和安全，因此目前临床医生更加推荐出院患者使用NOAC。