盘点：近期前列腺癌的治疗进展（七）

【1】Prostate Cancer P D：恩杂鲁胺或阿比特龙治疗转移去势抵抗性前列腺癌男性的生活质量

恩杂鲁胺与醋酸阿比特龙加泼尼松(AAP)对转移去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)的疗效相似，但作用机制不同。

最近，有研究人员比较了恩杂鲁胺与AAP治疗的mCRPC男性患者报告的健康相关生活质量（HRQoL）。

研究人员在2020年6月根据PRISMA建议系统地回顾了文献。系统回顾中包括了8项研究，其中4项为符合元分析的随机临床试验（RCTs）。元分析显示，从基线到第12周，恩扎鲁胺的平均受试者内FACT-P变化为-1.3分（95%CI -2.7；0.1），AAP的平均受试者内FACT-P变化为4.7分（95% CI -0.1；9.6）。一项RCT和三项非随机研究直接比较了恩扎鲁胺和AAP的疗效。RCT显示AAP的短期HRQoL更好（6.8 FACT-P点，95% CI 1.7；11.8），≥75岁男性AAP的长期HRQoL更好（7.35 FACT-P点，95% CI 2.59；12.11）。非随机研究显示长期HRQoL无差异，但均存在严重的偏倚风险。纳入的研究的局限性包括：纳入的试验中PRO的报告不一致，只有一项研究在其发表的方法中定义了HRQoL的测量方法。

最后，研究人员指出，AAP似乎比恩杂鲁胺具有更好的短期HRQoL，而这种差异在较长时间的随访中并不明显，但长期研究存在严重的偏倚风险。

【2】Prostate Cancer P D：新诊断转移性前列腺癌放射治疗的长期结果

在转移性前列腺癌患者中，局部治疗的作用在不断发展。近期报道的两项大规模随机试验表明，针对前列腺的放疗可提高低转移负荷患者的总生存（OS）。

最近，有研究人员回顾了他们中心在这种背景下的前列腺放射治疗经验。

研究包括了2005年至2015年期间转诊到一个综合癌症中心的新诊断的转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC）男性，他们最初接受雄激素阻断疗法。研究队列包括了410名患者，其中128人接受了前列腺RT。随访中位数为61.0个月。在单变量分析中，接受前列腺RT与OS的改善有关（HR 0.59，95%CI 0.45-0.77，p=0.0001）。接受前列腺RT的患者的OS中位数为47.4个月，而未接受前列腺RT的患者为26.3个月。在多变量Cox模型中，接受前列腺RT仍与OS改善有关（HR 0.69，95%CI 0.50-0.94，p=0.02）。另外，在接受前列腺RT治疗的患者中，BED的增加也与OS的改善有关（HR 0.87，每增加10Gy，95%CI 0.76-0.99，p=0.03）。

最后，研究人员指出，他们的队列代表了迄今为止报道的最大的单中心原发肿瘤定向RT治疗mHSPC的经验。在该人群中，接受前列腺RT与OS的改善有关，OS获益的程度具有临床意义。因此，RT剂量响应梯度的情况也值得进一步研究。

【3】Eur Urol Focus：前列腺活检与前列腺钬激光剜除术之间的短时间间隔与较差的围手术期结果有关

目前还没有关于经直肠前列腺活检（PB）和前列腺钬激光切除术（HoLEP）之间的时间间隔对围手术期结果影响的数据。

最近，有研究人员评估了从PB到HoLEP的时间间隔对围手术期结果的影响。

研究包括了两个三级中心的172名连续的患者，他们在12个月内接受了HoLEP治疗，这些患者在手术之前曾接受过一次经直肠PB。研究结果发现，有93名（54%）和79名（46%）患者在HoLEP之前进行PB的时间分别为PB≤6和>6个月。PB≤6个月的患者出现术中并发症的比例高于PB>6个月的患者（14% vs 2.6%，p=0.04）。在多变量分析中，PB和HoLEP之间的时间间隔是术中并发症的独立预测因素（OR：0.74；95%CI：0.6-0.9；p=0.006）。从PB到HoLEP每多一个月，术中并发症的风险就会减少1.5%，切除效率增加4.1%，切除时间减少1.7分钟（所有P≤0.006）。研究的限制为选择之前只有一次PB的患者。

最后，研究人员指出，从PB到HoLEP的时间≤6个月与较高的术中并发症风险、较低的摘除疗效和较长的摘除时间有关。

【4】Eur Urol Focus：机器人辅助根治性前列腺切除术后尿失禁的预测

已有研究表明，机器人手术期间记录的器械运动学指标可以预测尿失禁的结果。

最近，有研究人员评估了患者和治疗因素、外科医生效率指标和外科医生技术技能评分，特别是膀胱尿道吻合术（VUA），对预测机器人辅助前列腺根治术（RARP）后尿失禁恢复的模型的贡献。

研究人员收集了2016年7月至2017年12月进行的RARP的自动性能指标（APMs；仪器运动学和系统事件）和患者数据。研究结果发现，在115名接受RARP的患者中，89人（77.4%）的尿失禁康复，康复中位时间为166天（四分位数范围[IQR] 82-337）。23名外科医生进行了VUA手术。RACE评分的中位数是28/30（IQR 27-29）。在单个数据集中，技术能力（RACE）产生了最好的模型（C指数：CoxPH 0.695，DeepSurv：0.708）。在简略的APMs中，后部/前部VUA产生的模型性能优于其他RARP步骤（C指数0.543-0.592）。在详细的APMs中，针头驱动的指标产生了比其他缝合阶段表现更好的模型（C指数0.614-0.655）。另外，DeepSurv模型的表现一直优于CoxPH；两种方法在提供所有数据集时表现最好。局限性包括特征选择，这可能排除了相关信息，但预防了过度拟合。

最后，研究人员指出，VUA中的技术能力和 "针驱 "APMs是贡献最大的。表现最好的模型使用了所有数据集的协同数据。

【5】Eur Urol Focus：钬激光和铥激光前列腺切除术：随机对照试验的系统回顾和元分析

钬激光（HoLEP）和铥激光（ThuLEP）是最常用于内窥镜下前列腺切除术的两种方法。目前仍不清楚这两种方法在疗效和并发症方面哪个表现更好。

最近，有研究人员比较了HoLEP和ThuLEP的围手术期和功能结果。

研究人员根据Cochrane合作组织的建议并按照PRISMA标准进行了系统回顾和元分析。根据PICO标准，研究人员进行了全面的数据库检索，包括MEDLINE、Web of Science、CINAHL、ClinicalTrials.gov和CENTRAL。研究只考虑随机对照试验（RCTs）。检索发现了556项研究，其中4项符合定性和定量分析的条件，其中共报告了579名患者，随访时间长达18个月。在ThuLEP和HoLEP之间，研究人员没有观察到手术时间、切除重量、导管插入时间或住院时间的明显差异。ThuLEP的血红蛋白下降明显较低（平均差异为-0.54 g/dl，95%CI：-0.93至-0.15；P<0.001），但证据的确定性较低。暂时性尿失禁在HoLEP中更为常见（OR 0.56，95%CI为0.32-0.99；P=0.045），但同样证据的确定性较低。此外，在其他并发症或功能测量和症状评分方面没有观察到显著差异。

最后，研究人员指出，ThuLEP和HoLEP对症状和术后排尿参数的改善是相当的。两种手术都很安全，主要的并发症也很罕见。ThuLEP在失血量和暂时性尿失禁的发生率方面显示出轻微的优势。由于证据的确定性较低，对此应谨慎解释。因此，治疗选择应基于外科医生的专业知识和当地条件进行。

【6】Eur Urol：前列腺癌盆腔照射后的机器人辅助膀胱切除术与体内尿路分流

前列腺癌(PCa)的放射治疗(RT)因晚期泌尿系统副作用事件(UAEs)发生率高而造成使用负担。机器人辅助膀胱切除术(RAC)与体内尿路分流术(ICUD)治疗高等级泌尿副作用的可行性尚未评估。

最近，有研究人员报道了RT后接受RAC治疗UAEs患者的围手术期结果、早期（≤90天）和晚期（>90天）的并发症情况。

研究人员回顾性地评估了在一个三级中心接受RAC与ICUD治疗的32名患者。研究结果表明，年龄调整后的Charlson合并症指数（ACCI）中位数为6（IQR 5-7）。RAC后有29名患者（91%）为出血性放射性膀胱炎，2名患者（6.2%）膀胱收缩，1名患者出现（3.1%）尿瘘。评估出血量（EBL）、手术时间（OT）和住院时间（LOS）的中位数分别为250毫升、330分钟和10天。共有31名（97%）患者接受了回肠膀胱术。90天内Clavien-Dindo等级≥IIIa的并发症发生率为28%。晚期并发症发生率为46%，围手术期死亡率为0%。在单变量分析中，ACCI是唯一与早期并发症风险相关的参数（OR 1.75，95%CI 1.05-2.9；P=0.03）。随访的中位数为30个月（IQR 15-40）。缺乏与开放性膀胱切除术的比较是研究主要的限制。

最后，研究人员指出，对有盆腔照射史的患者进行UAEs的RAC，是高容量中心的一个可行选择。新技术的使用有助于克服一些技术困难，减少围手术期和后期并发症的风险。

【7】Eur Urol Focus：如何减少前列腺癌患者在机器人辅助根治性前列腺切除术后的并发症风险？

尽管以前的研究报告称，在机器人辅助前列腺根治术（RARP）治疗后，无论是否进行盆腔淋巴结清扫术（PLND），围手术期的效果都很好。而只有前瞻性地收集术后数据，才能真正了解手术效果情况。例如，近期的调查表明，当进行一个前瞻性的系统数据收集系统时，RARP术后3个随访期间，报告的并发症发生率可高达30%。

前瞻性地收集围手术期结果数据，可能会提高对接受机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）前列腺癌（PCa）患者的手术结果的认识，也会促进实施旨在减少副作用风险的措施。

近期，研究人员评估了RARP术后最常见并发症的审计和反馈程序的有效性，以及为了改善结果采取的措施的有效性。

研究包括了415名RARP治疗的患者。根据欧洲泌尿外科协会的指南建议（第1组），研究人员前瞻性地收集了2016年9月至2017年12月期间接受治疗的187名患者的围手术期结果（30天）。2018年1月实施了审计和反馈程序，并据此确定了最常见的并发症，并实施了旨在改善结果的措施。之后研究人员将第1组的结果与实施改良手术技术的228名患者（第2组）的结果进行了比较。

研究人员在手术过程中采用了一种新的后部重建和尿道膀胱吻合术。围手术期结果包括失血量、手术时间、住院时间和术后30天的并发症。Logistic回归模型测试了新型手术技术对吻合口渗漏的影响。研究结果表明，97名患者（23%）在术后30天内出现了并发症。与第一组相比，第二组的吻合口渗漏率明显较低（3.1% vs 9.6%；P<0.01）。与第1组相比，第二组总的和Clavien-Dindo级≥2级的并发症发生率较低（17% vs 31%，6% vs 20%；均为p≤0.001）。在多变量分析中，实施吻合技术改良后的治疗可独立预测较低的并发症风险（OR 0.58，95%CI 0.38-0.89）和吻合口渗漏风险（OR 0.43，95% CI 0.17-0.97）。研究的主要局限性为缺乏随机化。

他们的研究指出了对手术结果的认识的提高可促进尿道膀胱吻合技术的改良，进而减少吻合口渗漏的风险。他们的发现强调了使用标准化方法审计和反馈，进而报告手术的发病率是很有意义的。

【8】Eur Urol Focus：低到中等风险前列腺癌局部冷冻治疗的长期结果

局部治疗（FT）越来越受到前列腺癌（PCa）医生的关注，尽管它不是一种标准的治疗方法，但接受该治疗的男性人数正在增加。目前，阻碍FT在临床实践中引入的主要理由是缺乏长期结果，因中期癌症发展相对缓慢，这一点很重要；在再者就是缺乏与根治性治疗相比较的随机对照试验（RCTs）。另一个考虑较少但同样重要的是预期治疗的优越性，这一点尤其适用于与预期治疗相比，根治性治疗在转移性和癌症特异性以及总生存方面也只能产生一定程度的甚至没有优势的时候。

到目前为止，只有一项试验比较了低风险前列腺癌（PCa）的局部治疗和积极监测（AS）。此外，还缺乏病灶冷冻治疗（FC）的长期结果。

最近，有研究人员评估了FC的长期结果，并与AS进行了比较。

研究共包括了121名FC治疗的患者和459名AS治疗的患者，他们均为低至中风险的PCa连续患者，并且是前瞻性的队列（2008-2018）。研究结果发现，FC随访的中位数为85个月（四分位数范围58-104）；其中92名（76%）男性的国际泌尿外科病理学会（ISUP）等级为1级。在匹配的变量中，除了cT分期和入院年份（均为p<0.01）外，研究人员没有发现明显的差异。FC后十年无根治治疗或无ADT、无任何治疗、无转移和总生存率分别为51%、40.2%、93.9%和97%。除了接受根治性治疗的时间、接受根治性治疗和ADT的时间以及接受任何治疗的时间对AS来说都较短外（所有的P>0.05），没有发现FC与AS的明显差异。在FC中，不用接受根治性治疗或ADT的概率与AS相比更高（AS 10年39.3%；P=0.04）。另外，FC的并发症相对较少（26.5%），主要是低等级的（Clavien>2，n=3）；三名男子出现尿失禁（p=0.0814）；国际勃起功能指数5和国际前列腺症状评分都有所增加（p=0.0287，p=0.0165）。局限性是缺乏随机化。

在早期的长期随访中，低风险PCa中进行FC是安全的，增加了与根治性治疗的时间间隔，但与AS相比，并没有提供有意义的肿瘤学益处。