问诊分析：七年了，右中叶已经被切除，两肺仍多发结节，怎么办？

前言：肺多发结节如果考虑多为早期肺癌范畴的病灶是个非常棘手的问题，如何把握干预的时机、如何选择干预的方式、如何确定随访的间隔等都困扰着结友与医生。但不同的医生有不同的理念、不同的病人心理素质与想法也不一致、不同专业的医生更可能意见相左，如何取舍是个问题！但我想有几条是要注意的：一是不能过于积极干预；二是对机体的创伤越小越好；三是有风险的病灶处理要彻底；四是如果已经手术过，后面相对要更保守点；五是可以综合运用不同的局部处理措施，包括手术、消融、立体定向放疗等，但指征要把握好。总的一条是：需要多方面权衡考虑，做出对病人最为有利的选择。

病史信息：

基本信息： 

女 63岁 。

主诉：

肺结节切除术后，这两年CT影像显示双肺结节又有一些变化。

现病史：

18年查出多发性肺结节，后进行了肺结节切除手术（切除右肺中叶），病理检测为肺腺癌。之后定期复查。这两年CT影像显示双肺结节又有一些变化。

希望获得的帮助：

患者18年因多发性肺结节行手术，术中切除右肺中叶，病理检测为右肺腺癌。后每年定期复查并吃中药调理。近两年CT影响显示双肺结节好像又有增加和变化，请叶大夫给看看并提出下一步治疗意见或建议。非常感谢！！！

影像展示与分析：

先看2023年7月份的：

左肺尖数枚淡磨玻璃结节，边缘略模糊，考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。

两肺淡而偏糊的磨玻璃结节，与前面的也是类似的。

两肺淡磨玻璃结节，也显得有点糊，肺泡上皮增生可能性大。

左上叶这处边界较清，中间的密度显得比较高，考虑原位癌或不典型增生可能性大。

黄色圈起来的多也是密度低，整体轮廓较清，应该也是肺泡上皮增生可能性大些，有的或许也可能是不典型增生。桔色圈起来的则是不典型增生可能性大些，但目前风险仍不高，因为没有实性成分。

两肺多发小结节，轮廓较清，密度较低。也是肺泡上皮增生可能性大。

桔色圈下来的密度略高，轮廓较清，瘤肺边界清楚，像是不典型增生的。黄色的密度较低，或边缘显糊，应该没到不典型增生，但也是异常的，所以同样考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性较大。

右上叶磨玻璃结节，有血管贴边，考虑肺泡上皮增生或不典型增生。

蓝色圈起来密度较高，有微小血管走向病灶，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能；桔色圈起来的虽小，但密度较高，也可能是不典型增生或原位癌。当然纤维增生亦可，不过目前不需要管它到底是什么，先随访；黄色圈起来的密度低，但轮廓也较清，肺泡上皮增生之类的可能性大。

肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

桔色圈起来的轮廓较清，不典型增生可能；黄色圈起来的有点类三角形，纤维增生或伴肺泡上皮增生可能大些。

左上高密度结节，但它没有膨胀性，边缘略糊，良性的可能性大，但实性的需要关注随访。

右下淡而小的磨玻璃结节，轮廓清，肺泡上皮增生可能性大。

左下这处比较难定，密度显得过高，有点像良性，但又有微小血管进入，原位癌也可能会这密度，暂先随访后再对比。

右下近膈面混合磨玻璃结节，磨玻璃部分密度较低，轮廓较糊，缺乏收缩力，考虑慢性炎可能性大些，先随访。

再看2022年7月的部分病灶：

我们发现几乎没有明显进展变化，也都是磨玻璃密度的小结节，轮廓较清，但进展不明显。

我的回复：

我看了下你传上来这些2023年7月与2022年年7月的，两肺多发结节，基本上都是淡磨玻璃结节，有的密度稍高，但太多了，而且右中叶已经切了，现在干预不能太过积极的，目前还没有显著马上不处理有风险的病灶，建议先半年复查随访再说。我找时间在公众号分析下。术前的如果找到建议上传比较下。

2018年部分结节影像展示：

上图是右中叶切了的病灶，有血管穿行，有叶间裂牵拉，大概是浸润性腺癌贴壁为主型（病史中未提供）。

左上病灶当时就是混合磨玻璃密度，几乎没什么进展。

两上肺的病灶和2023年的也相差不太大。

上图是右上叶另外小的磨玻璃结节以及下叶背段的病灶。说不上显著进展。

感悟：

这个病例告诉告诉我们以下几点：1、多发肺磨玻璃结节中，持续多年存在的大多数是多原发早期肺癌，但它们的发展确实可以非常慢；2、一发现就是多发磨玻璃结节的，随访中新再检出结节的概率是非常高的，此例前后对比是有增多的，当然也不必一一找出来对比。也从另一个角度说明初发现多发结节，即追求一网打尽可能并不合理；3、手术时机的选择比较要紧，风险最大的主病灶随访有进展后再干预可能是更为合理的选择，但进展到如何才算有风险也是不同医生的理解会不一致。但总体上，多发的要保守一点，尤其是当主病灶也是磨玻璃密度为主时；4、第一次手术时能楔形切除的话，尽量要选择楔切，这样才能为后续结节的处理留下更多机会和余地；5、已经做过一次手术，再次处理更要慎重，肺功能能耐受仍宜首选手术，否则，消融或SBRT也可考虑。