免疫功能正常者肺隐球菌病丨临床表现及CT特征

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis, PC）是一种主要因隐球菌导致的肺部机会性感染疾病，发病率逐年升高，已成为第三大类肺真菌病，以前认为其好发于HIV感染等免疫低下者，免疫正常人群较少发生，但近年来研究发现免疫正常者的PC发病率不断升高，且与前者相比，免疫正常PC患者表现出更轻微的临床症状或无症状，容易导致患者病情拖延加重或因误诊而接受不必要的手术治疗。

PC影像可表现为结节肿块型、实变型、混合型、弥漫型，可伴随多种影像征象，诊断困难，尤其单发结节肿块型，易误诊为肺癌、肺结核等疾病。

隐球菌广泛分布于自然界，与PC相关的主要为新型隐球菌及格特隐球菌两类，主要通过呼吸道吸入致病，鸽粪是其重要传染源，文献报道PC发病可能与禽类（鸽子）接触史有关。

肺隐球菌病以青壮年男性多见，发病隐匿，免疫正常者更多表现为无症状或症状更加轻微，血白细胞计数、血沉等实验室检查多正常，少数有轻度升高。结节肿块型患者表现出无症状多见、更少出现炎性指标的升高及荚膜多糖抗原实验阳性率更低的特点，单发者为甚。

文献报道免疫功能正常PC以单发结节／肿块型多见，多分布于两肺下叶外周带。

多发结节肿块型可见蘑菇兄弟征，可能与隐球菌孢子体积较小（1-2μm），容易沿支气管播散或吸入终末支气管，被肺泡巨噬细胞吞噬并在胸膜下形成病灶有关，形成其特殊性的空间分布。

“晕征”为病灶周边的肺泡出血及炎性渗出，有一定特征性，但也可以出现在其他炎症或肿瘤性病灶中，本研究中晕征出现率较高，提示出现此征象时应考虑到PC的可能，但缺乏特异性，且单发结节肿块型PC更少出现该征象，注意还应结合其他信息综合评估。

支气管充气征可表现为支气管在病灶中穿行或其深入病灶后闭塞，管壁光滑，走行顺畅，肺癌支气管常表现为扭曲、扩张、僵直等侵蚀征象，此征象可为PC与肺癌鉴别诊断提供一定帮助。

病灶内缺血坏死可形成空洞，主要见于结节肿块型。

图１　单发结节型ＰＣ。右肺下叶外带单发结节（黑箭），边界欠清见少许磨玻璃密度影，浅分叶，内见空洞形成　

图２　多发结节型ＰＣ。右肺上叶外带结节呈“蘑菇兄弟征”（黑箭），周围见“晕征”，内见支气管充气征　

图３　实变型ＰＣ。右肺下叶胸膜下见大片状实变影，宽基底与胸膜相连，周围见多发磨玻璃密度影，内见含气支气管影　

图４　混合型ＰＣ。右肺下叶大片状实变影，左肺上叶结节病灶（黑箭）　

图５　误诊为恶性结节的ＰＣ 患者，右肺下叶胸膜下ＰＣ 结节可见分叶（黑箭）、毛刺（白箭）、邻近胸膜轻度牵拉（黑箭头） 　

图６　右肺下叶胸膜下单发ＰＣ 结节见近端支气管充气征（黑箭） 　

图７　胸膜下ＰＣ 结节周围见“晕征”，邻近叶间裂牵拉（黑箭）　

图８Ａ、Ｂ　右肺下叶ＰＣ结节实性部分平扫ＣＴ 值为６０ ＨＵ，增强静脉期１４４ ＨＵ，呈明显强化

免疫功能正常者PC诊断重点在于提高对该疾病的认识及警惕性，尤其是单发结节肿块型病灶。当出现如下表现，应想到免疫功能正常者PC诊断的可能性：临床症状可无或少且无特异性，其中非结节肿块型隐球菌荚膜实验阳性率更高；影像分型及表现可多样，其中以结节肿块型多见，下叶胸膜下分布多见，晕征、支气管充气征、蘑菇兄弟征具有一定特征性，增强扫描常为轻中度均匀强化，多无淋巴结肿大、胸腔积液等伴随征象。