JAMA INTER MED: 应使肿瘤筛查达到很大获益和最小伤害
2017-06-27 佚名 肿瘤资讯
自美国全国肺癌筛查试验数据公布以来，使用胸部低剂量CT进行肺癌筛查已经成为学界共识，那么哪些人应该进行筛查？筛查的潜在隐患又有哪些？我们来看JAMA的一则报道。
临床一线的故事
一名50周岁的女性在进行体检时，医生建议她做胸部低剂量CT以筛查是否存在肺癌。这名患者有10包／年的吸烟史，直到现在，已经戒烟20年。通过布洛克风险预测模型计算，该名患者5年内患肺癌的风险低于0.2%。胸部低剂量CT可以发现直径在厘米级以下大小的肺部结节，因此被推荐用于肺癌的随访。在进行了3个月的胸部低剂量CT随访后，显示之前发现的肺部结节表现稳定，但在右肺下叶又发现了一个3.2 cm的肺部结节。随即，进行了PET检查，显示在右肺下叶的结节处氟代脱氧葡萄糖浓聚，而其他部位没有此现象。基于此，医生考虑对该患者疑似肺癌的肺部结节进行了手术切除，但由于该病变的计算体积倍增时间（VDT）小于7天，患者发生肺癌的风险较低，所以手术治疗推迟。1个月后，胸部低剂量CT显示该包块缩小，考虑该包块是一个炎症性或感染性病变。
得到的启示
此案例显示了肺部筛查的潜在弊端，对于没有达到筛查标准的低风险患者进行肺癌筛查就会用滥用的风险。因此，作为医生，应降低癌症低风险患者的筛查滥用风险。自从国家肺癌筛查试验 (NLST) 证实可以通过胸部低剂量CT降低肺癌的死亡风险，美国医疗保险及服务中心(CMS)即建议对55-77岁之间，有30包／年吸烟史，且仍在吸烟或戒烟未超过15年的患者，进行每年一次胸部低剂量CT检查。在NLST中, 所有患者的5年肺癌发生风险为1.5%，其中，需要进行肺癌筛查(NNS)预防肺癌相关死亡的人数为300人。然而，肺癌筛查的风险收益比对个体肺癌的风险高度敏感。在目前设定的肺癌风险人群中(<0.5% 超过5年)，需要进行肺癌筛查来预防肺癌相关死亡的人数超过了5000人，有超过1600名的假阳性患者参与到了肺癌相关死亡的预防性肺癌筛查之中。与此相对应的是如果5年肺癌发生风险超过1.25%, 则需要进行肺癌相关死亡预防筛查的人数为165, 则假阳性的患者数下降到65人。因此，5年内患肺癌风险越高，则肺癌筛查获益越大。
认为自己会患上肺癌以及对肺癌诊断的恐惧是影响患者做出肺癌筛查决定的最重要的影响因素。由于对临床试验外的不利风险收益比的担忧，CMS要求在做出肺癌筛查的决定前，医生和患者需要共同进行决策。这一要求是独立于癌症筛查干预之中的，它要求医生和患者在共同进行决策时，应充分依据患者的情况，评估患者的患癌风险，从而看患者是否符合筛查标准，与此同时，医生还应告知患者肺癌筛查的潜在风险和获益。
认为自己会患癌从而对筛查手段进行滥用，可能导致过度诊断和过度治疗，而这却会对患者带来伤害，造成患者焦虑、辐射暴露、有创的进一步检查，甚至活组织检查和手术等。因此，临床医师在鼓励高肺癌风险患者进行筛查的同时，应避免对低肺癌风险患者进行筛查。不幸的是大量的筛查患者并不符合NLST标准，在2010年－2015年之间，符合NLST标准的胸部低剂量CT筛查的患者从3.2%增加到6.0% (约增长了130 000 人), 同时，肺癌筛查的年龄标准也降低到了55岁以下(从0.9%增加到4.9%，共增加了65000人)，在吸烟史方面，也放松了要求(从2.1% 增加到3.8%, 约增加 204 000 人)。
通过本文所提供的案例，我们也应意识到，对于影像学检查异常的人群，我们的评估方式应慎重。医生不仅应该了解肿瘤的生长模式，还应该了解风险评估模型的限制性。
总之，通过本文中的案例，我们应重视肺癌筛查患者选择的重要性，同时不应高估筛查所能带来的益处，而忽视了其潜在危害。一个安全且有效的肺癌筛查，应该做到病人的合理选择、患者参与制定个性化筛查决策、严谨的肺部结节评估标准。只有做到这些，才能最大限度使得患者获益，并尽可能的减少风险。
点评
在精准医学的背景下，我们不应该仅有精准的诊治，也需要有精准的筛查，癌症发生风险计算公式以及NLST为我们进行肺癌筛查提供了一个基本框架。
然而，如今市面上的癌症筛查产品鱼龙混杂，大多推出的是防癌体检套餐，而在这些套餐中，既不重视患者的家族史、吸烟史，又增加了肿瘤标志物检查、胸部X光等，国际癌症筛查指南要求之外的检查项目，增加了消费者负担，造成了医疗资源浪费。
原始出处：
Jason N. Mansoori, MD; Nathaniel Little, MD; Stephen P. Malkoski, MD, PhD. Maximizing Benefits and Minimizing Harms of Lung Cancer ScreeningA Teachable Moment. JAMA Internal Medicine Published online June 19, 2017.
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