一例急性有机磷中毒导致的高血糖分析

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前 言

急性有机磷农药中毒(AOPP)是我国常见的中毒性疾病，发病急、变化快、死亡率高。AOPP时除胆碱酯酶活性下降外，多种实验室指标也会发生改变，如血气指标、凝血指标、心肌标志物、其他酶类等。此外，中重度AOPP也可对葡萄糖代谢产生严重影响。

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案例经过

患儿男，3岁，3小时前自诉腹痛，大便一次，大便干燥。大便后患儿倒地，意识差，家属询问农药服用可能性大（具体药物和剂量不详）。家属刺激患儿呕吐一次，为白色粘液及粉色泡沫，量不多。

在外院给予“口咽通气管”后，于0：20由120护送至我院。体格检查：体温36.1℃，脉搏67次/分，呼吸23次/分，不规则，血压107/83mmHg，经皮血氧饱和度84%，无意识，昏迷状，全身皮肤苍白四肢厥冷，凉至腕部、踝部。双侧瞳孔呈针尖样，无对光反射，口腔有农药味，口鼻可见大量血性分泌物，双肺呼吸音低，复苏气囊下可闻及大量痰鸣音。

实验室检查见胆碱酯酶持续小于0.2KIU/L，血气、肝功、心肌标志物、凝血指标逐渐恶化。见表。患儿于入院后至5：00之间，床旁血糖仪监测1小时1次，血糖波动于5.50-6.80mmol/L之间。于5：45血糖仪监测结果超出上限，6：29实验室检测葡萄糖47.16mmol/L，尿糖4+，9：30实验室检测血糖33.80mmol/L。

表1 患儿实验室检查结果汇总

说明：“/”表示未检测。

患儿从入院至9：20经过洗胃、清理呼吸道、气管插管、人工气囊持续正压通气、吸氧、清水清洗皮肤、盐水扩容、碳酸氢钠纠正酸中毒、胰岛素降血糖、阿托品、解磷定解除有机磷中毒、酚磺乙胺防治出血、维持内环境稳定等对症及支持治疗后，多次出现呼吸、心跳停止，多次进行心肺复苏后，于11：10宣告死亡。

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案例分析

该患儿有机磷中毒明确、入院后及时采取了相应的治疗与抢救措施，但最终未能挽回患儿生命。该患儿血糖水平在数小时内从5.50--6.80mmol/L之间飙升至最高47.16mmol/L，本文对其血糖升高的原因进行分析。

血糖升高的原因不外乎来源增多和去路减少。葡萄糖的来源主要有摄入、糖原分解和异生糖；去路主要有合成糖原、糖酵解、三羧酸循环、糖异生和经尿液直接排出。

1、应激状态可对葡萄糖的来源和去路产生影响，从而导致血糖水平发生变化[1]。有机磷农药作为强烈的应激原，可导致胰高血糖素分泌增多，糖原分解增强和异生糖增多；应激状态还可抑制胰岛素分泌，增强胰岛素抵抗[2]。

（1）AOPP者糖原分解增强，血糖来源增多：有机磷中毒后，神经系统会处于应激兴奋状态，胰岛α细胞受到β细胞的刺激后，中毒者会分泌更多的胰高血糖素，可导致糖原分解增多[3]。

（2）AOPP者异生糖增多，血糖来源增多：AOPP者肾上腺髓质会积聚较多的乙酰胆碱，乙酰胆碱可使去甲肾上腺素大量释放，糖皮质激素的分泌增加，蛋白质大量分解后，可强化异生糖的生成[3]，也会使血糖升高。

（3）AOPP者胰岛素分泌被抑制，肝糖原合成减少，血糖去路减少：胰高血糖素增加机体组织儿茶氨酚的释放，胰岛素分泌被抑制，可导致肝糖原合成减少[4]。

（4）AOPP者可发生胰岛素抵抗，抑制糖原合成，血糖去路减少：危重疾病状态下，可能使胰岛素受体功能异常，受体信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子等产生过多，从而引起胰岛素抵抗[5]，也可进一步抑制糖原合成。

（5）AOPP可引多脏器损伤，从而对葡萄糖的来源和去路产生影响。研究认为，AOPP通过胆碱能机制和非胆碱能机制两方面导致多器官损伤，非胆碱能机制在脏器损伤过程中的作用更为明显。已证实全身炎症反应综合征（SIRS）参与了AOPP引发的多器官功能障碍综合征(MODS)的发病过程[6]。如AOPP引起肝脏损伤时可导致葡萄糖转变为肝糖原减少；AOPP引起胰腺损伤时，可导致胰岛素分泌不足[7]。

2、缺氧导致葡萄糖利用障碍，葡萄糖在体内蓄积[2]。可能的机制有：

（1）AOPP者发生支气管痉挛和黏液分泌增多，导致通气和换气不足，机体发生缺氧。

（2）严重的AOPP可引起心、肝、肾、骨骼肌等实质器官急性血液循环障碍，葡萄糖利用能力下降。AOPP时有机磷干扰细胞的代谢过程，尤其是葡萄糖和线粒体代谢[8]。AOPP时氧自由基产生过多，可造成染色体、 DNA损伤，细胞增殖减少，细胞凋亡增多[9]，进一步加重机体的葡萄糖利用障碍 。

3、AOPP与血糖水平：根据前文，中重度AOPP时，存在血糖水平调节反馈的恶性循环：缺氧导致葡萄糖利用障碍，此时葡萄糖会在体内堆集，但由于葡萄糖利用障碍，机体会通过多种途径动员更多的葡萄糖进入到血液中，导致血糖水平急剧升高。

目前认为，在AOPP患者中，血糖变化能体现应激反应强弱和应激过程，可作为患者代谢支持的一个重要参考指标[6]。高血糖也可作为AOPP患者发生MODS的早期预警指标[10]。AOPP患者血糖水平与中毒程度有关，中毒程度越重，血糖升高越明显[11]。临床病例和动物实验均显示，在AOPP者中，高血糖主要见于中重度中毒患者；血糖水平越高，死亡率越高[2，12]。

从患儿实验室检查结果汇总表可见，该患儿入院时，PO2下降明显，已存在缺氧状况，但由于时间尚短，因此血糖水平尚未明显升高。随着病情的进展以及治疗措施的干预，患儿的血气指标有所改善，但也只能说明通气功能得到改善，换气功能仍然在下降。

PH的下降和Lac的持续升高即说明患儿的酸中毒在加重，提示组织细胞的换气功能障碍，缺氧状态恶化，葡萄糖利用能力下降。ALT、AST、CK、CK-MB、LDH和Tn-I持续升高分别提示肝脏、心肌以及骨骼肌受损加重，葡萄糖利用能力下降。蛋白持续下降一方面也提示肝脏受损加重，另一方面还提示组织分解加重，这将导致糖原合成减少，异生糖增多。

凝血指标的恶化提示机体开始出现SIRS和MODS，这些都可进一步降低葡萄糖的利用能力。而与此同时，由于有机磷的刺激，机体会动员更多的葡萄糖进入血液，从而导致血糖水平飙升。过高的血糖水平超过了肾糖阈，从而导致尿糖明显升高。

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总 结

在临床实践中，应密切关注AOPP合并高血糖，积极采取措施。研究显示[13-15]，无论内源性还是外源性血糖升高均不利于AOPP的救治。AOPP时高血糖可抑制白细胞的趋化、吸附、吞噬作用，使患者易于合并感染或感染不易控制。高血糖可形成高渗状态，加重脱水和电解质紊乱，使得的救治更加复杂和困难。

高血糖还会引起毒覃碱样症状反复。血糖严格控制有利于减少机体炎症因子的释放，从而减轻组织损伤。临床对AOPP救治时，应慎用高渗葡萄糖液，若必须使用，应及时加用胰岛素。总之，对AOPP患者进行血糖浓度的监测，可为病情及其转归判断提供有用价值。

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