问诊分析：刀下留肺再现！加微信反复沟通极力拦下这位网络咨询结友的肺手术！但愿拦的是对的

前言：我在昨天的公众号文章中说，其实肺部较大的肿块影判断较小结节更难。因为小结节即便是肿瘤性质，适当随访一般也不至于延误病情，而肿块则是恶性当良性医，可能会延误病情；良性当恶性治，则可能白白损失一叶肺。但我想真正能体现医生从细节入手与丰富临床经验的应该是肺部肿块的诊断以及不太典型的肺结节的诊断。因为典型的大家都能判断出来。今天分享的这个病例是左上叶的实性病灶，短期内快速进展，患者及家属都十分着急，在北京多家医院就诊，意见不一。网络问诊我后，我主动加患者微信，并反复沟通，坚持认为不应着急手术。最近反馈中日友好医院检查后告诉患者考虑感染性。我们来看看这个奇怪的病例。

病史信息：

基本信息： 

男性， 62岁，北京人。

疾病描述：

病人8月体检发现肺结节，经服用每天一片共9天盐酸莫西沙星片抗炎治疗，10月31日Pet- CT结果显示结节部位代谢增高。

希望获得的帮助：

希望大夫给出诊疗建议。

影像展示与分析：

先看2023年8月发现时的CT影像：

左上叶条索状密度增高影。

中间部分膨大，并有空腔出现。边上有细长纤维条索。

紫色箭头示有毛刺，较为纤细，集中在一侧；病灶边缘较少为平整；中间有空腔；黑色箭头所指感觉不太像毛刺，而是纤维条索的样子。

病灶空腔内壁有增厚，整体厚薄不均，但表面的边缘较为平直。黑色箭头所指像纤维条索。

病灶边缘还向内部略有凹进去，毛刺偏细，不锐利。

部分边缘略模糊，并有扩张的细小支气管。整体缺乏膨胀性，也无收缩力。

邻近是血管弯征吗？感觉不太像，就这个点有这么强的收缩力，其他方向都无明显收缩图片，这不符合。

边缘区域的样子，较为散在，不聚拢。

冠状位的样子。

上图是纵隔窗的样子，我感觉病灶内部的密度稍低于周围区域，是不是坏死呢？

再看2023年10月PET的检查：

病灶显著进展，呈现毛刺征、不规则、表面不平、血管进入、支气管截断样征等诸多恶性影像特征。

PET报告考虑恶性。肺门淋巴结考虑转移。如果只看PET的影像，真的是非常像肺癌的。

我的回复：

我个病灶从8月份的影像来看，不像恶性，由于整体边缘非常光滑，缺乏膨胀性，空洞内壁也相对较为光整。但从10月份PET的影像来看，又是恶性特征挺明显的，包括毛刺与胸膜牵拉，表面不平以及空洞等。不过，如果是恶性的，而且进展这么快，说明恶性程度非常高，那是即使手术估计也解决不了根本问题，病灶很可能已经存在远处微转移了的，PET报的肺门淋巴结摄取增高也是真的转移了的可能性大。而若病灶其实不是恶性，那么炎性的病灶是可以长这么快的，淋巴结或病灶本身也是会代谢增高的。我的想法是：1、完善结核方面的检查，包括PPD试验、T-SPOT检查以及痰找抗酸杆菌、结核抗体等；2、建议住院静脉抗炎治疗，并考虑抗炎治疗的同时CT引导下肺穿刺活检以取得病理依据，是结核改为抗结核治疗；是肿瘤则考虑针对肿瘤的综合治疗，包括基因检测以及必要时靶向治疗、化疗、免疫治疗、放疗等（个人不太倾向手术，主要考虑效果不好，真要手术，也行新辅助治疗后再考虑）；如果穿刺是报慢性炎，则不能确诊任何一种，待抗炎治疗2周后，间隔2-3周复查胸部CT增强。届时再对比考虑。以上意见供参考！

后续添加微信继续沟通：

北京中日友好医院的出院记录：

感悟：

这个病例是真的难，其实我也无法断定肯定是炎性，但我的相法是即便恶性，进展这么快，并已对伴肺门淋巴结转移，那开刀也没有多少意义，对预后可能并不能带来益处。而用感染却能解释目前出现的除了PET影像上部分特征以外的所有征象。当感染性的不必开刀，而恶性开了也没多大益处时，何不再缓缓呢？毕竟这病灶，如果开刀，基本得切除左上叶，对日后的生活质量影响还是很大的。我是一直强调，任何的检查治疗手术都是不断权衡利弊的过程，衡量是不是做某种检查或者某个手术的标准就是病人的利益是不是最大化。机体的创伤、花费的代价、生活质量的影响、治疗效果等这些因素要综合评估并反复权衡。不同的选择利弊放在台面上比较权衡，怎么样最有利于患者就选择怎么样！期盼治疗后随访的结果，但愿我的判断是对的，这样的话，拦下一个肺叶切除，挽救一位病友的生活质量。我想这也是我们不断科普、解析病例与经验分享的意义所在吧！