上亿元的临床试验费用“托付”给医院 新药研发咋还快不了？
2018-07-08 梁嘉琳 卜艳 健康点healthpoint
为加速新药研发进度，单一新药在某家国家级大型医院的临床试验预算动辄数千万元甚至上亿元。但是，不少医院“重诊疗，轻研究”、临床试验管理费用过高、临床研究考核激励机制不到位等问题，在一定程度上降低了国内新药研发的速度。6月下旬，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）、中国药学会药物临床评价研究专业委员会、中国医药企业管理协会等7家行业机构联合在《中国新药》杂志发表一篇文章，内
为加速新药研发进度，单一新药在某家国家级大型医院的临床试验预算动辄数千万元甚至上亿元。但是，不少医院“重诊疗，轻研究”、临床试验管理费用过高、临床研究考核激励机制不到位等问题，在一定程度上降低了国内新药研发的速度。
6月下旬，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）、中国药学会药物临床评价研究专业委员会、中国医药企业管理协会等7家行业机构联合在《中国新药》杂志发表一篇文章，内容直指创新药临床试验的“敏感区”：医院和各机构收取的管理费比例过高。上述7家机构代表了中国本土和跨国创新药的研发（R&D）和进出口机构、研究机构的声音。
在签订临床试验服务合同时，各医院和机构通常会收取一定比例的管理费，用以覆盖医疗资源占用和行政管理相关的成本。上述行业机构撰文透露，多数医院收取的管理费比例在较为合理的10%~30%之间（占整体支付给医院的服务费用的比例，不含试验用药费用、受试者检查化验住院费用等），但也存在少数医院和机构该比例高达50%的情况。”
临床试验管理费分歧，只是“冰山一角”。截至2018年6月27日，国家药品审评中心受理的1.1、1.2类新药（俗称“创新药”）品种超过250项，而在新药审评审批制度改革之前的2014年，全年仅有57款创新药。然而，健康点了解到，在获得受理进入临床试验环节的新药出现井喷同时，医院的临床试验环节面临诸多挑战：资源短缺，效率低下，质量堪忧。具体到
资源短缺，则体现在临床试验机构数量少、专业人员少、配套激励机制不到位。
临床研究是医药创新产业的关键环节。其中，临床试验是验证药物在人体内安全性和有效性的唯一方法。从全球经验来看，单个药物临床试验从启动到完成一般需要4~6年，平均成本超过10亿元人民币，时间和资金投入在整个新药研发中约占70%。
“不想做临床研究的医生，不是好医生。”在5月末举办的第十届药物信息学会（DIA）中国年会上，中国工程院副院长王辰院士如是说道。而在DIA中国年会的临床试验分论坛上，来自临床医学界、新药研发界和咨询机构专家，也围绕临床试验的权责边界做了深入探讨。
新药临床预算动辄上亿元
创新药上市的先后，直接决定了市场占有率大小。医药大数据服务机构之一的药渡网董事长李靖告诉健康点，与首创新药（First in Class，FIC）相比，上市时间越晚，市场风险越大。比如：生物类似药（me-better）比首创新药晚了5年，即便疗效有了显着性提高，市场价值也很有限。
“国家药监部门已经大幅提高了审评审批效率，现在新药上市更多卡在临床试验环节。”一位医药咨询界资深人士告诉健康点。“现在，最重要的不是临床试验花多少钱，而是能省下多少时间，对于一些重磅新药（blockbuster）而言，上市进度拖一年，市场份额被竞品抢占，企业直接损失掉几个亿甚至十几个亿。”该人士说，为加速新药研发进度，单一新药在某家国家级大型医院的临床试预算动辄数千万甚至上亿元。一家大医院的国家级协会的主委级人物，往往一个人背负十多个研究项目。
一般而言，临床试验项目由申办方——通常是制药公司或研发外包机构（CRO）——委托给医院内部的临床试验机构。但一位跨国药企的临床研究总监向健康点抱怨说：“在各行各业里头，我们是最不像甲方的甲方，我们都是求着乙方（医生）干活。”
他举例说，之前，某个实体瘤领域大专家作为临床试验的主要研究者（PI）对临床试验的质控要求并不精通，但对甲方却常有诸多不满。
不少医院“重诊疗，轻研究”
在DIA中国年会开幕式上，王辰发表了以临床研究为主题的演讲。他认为，临床研究是医生的天职天命。
王辰举例说，中国每年有2亿多住院患者数，是美国的10倍，而且中国平均住院天数是10-15天，相对于美国的4-5天高很多，具备了良好的开展临床试验条件。但是中国临床研究注册登记的患者数只占了全球总数2.9%。
临床试验涉及一家医院内部复杂精巧的权力结构。一位跨国药企在华研发副总裁告诉健康点，长期以来，中国制药工业以仿制药为主，仿制药不涉及科学问题，只涉及生产质量问题，临床试验基地主任长期由药房主任兼任。随着中国市场浮现越来越多首创新药（First-in-Class），要判断某个靶点有哪些作用和副作用，大部分药房主任是搞不清楚的，就只有研究型医生出马了。因此，临床试验基地主任越来越多地由临床医生兼任。“临床试验基地主任由谁当，还是一把手院长说了算。”他说。
上述7家行业机构给《中国新药》杂志的投书也反映，作为临床试验项目的承担者——临床试验研究者、临床试验管理机构（Site ManagementOrganization，SMO）、医院之间三者之间经常出现立场不一致，甚至“外行管内行”的情况。
比如：一方面，临床试验管理机构负责人认为，其在战略决策、人事任免和财务分配方面自主权不足，人员招聘、财政预算等都属于医院管理，不利于机构优化内部资源配置，一定程度上造成了人员数量和资质无法满足研究者的需求。另一方面，一些研究者认为临床试验管理机构在某些方面（如立项评估和最终报告审核）干涉过多，降低了临床研究的效率，一定程度上阻碍了研究者负责制的落实。
临床试验管理机构（SMO）通过派遣临床协调员（Clinical ResearchCoordinator，CRC）到临床试验机构，在主要研究者（PI）的指导下，进行非医学性判断的事务性工作。按照规定，CRC是没有资质直接从事临床试验工作的。
然而，上述临床研究总监透露，临床医生全天都在手术、门诊，很难保证参与临床试验的时间。“患者临床试验入组第一天，CRC先收了病人，到了第三天，病人走了，医生回来了，CRC就让医生把试验记录填进去。”
上述医药咨询界资深人士告诉健康点，即便在美国，医生做临床研究的比例也不超过5%。在哈佛大学、约翰-霍普金斯大学等下属的教学型医院，医生既是医学博士（MD），又是科学博士（PhD），并以医生科学家（physician scientist）的身份在做科研。而在中国，兼具医生、科学家双重身份的研究人员更为稀缺，而这些研究人员也很难在日常繁重的诊疗任务之外，抽出大量时间搞科研。
上述7家行业机构反映，长期以来，中国的医学院校附属三甲教学医院多重视医疗和教学，而对研究水平发展重视不足，导致临床研究平台建设滞后。
与此同时，在医院看重的等级和专科评定标准中，临床研究所占比重极低。《三级综合医院评审标准》中，总计636项条款中仅2条涉及临床试验，占比仅0.3%。国家临床重点专科评估中，仅肿瘤和药学科涉及临床试验相关指标。《肿瘤科国家临床重点专科建设项目评分标准》共900分，临床试验占25分，仅0.3%。
而在公立医生看重的职称评定中，对承担和参与临床试验的情况认可度不高。DIA中国年会期间，有专家反映，人社部和卫生行政部门对于医生主要考量工作完成情况和科研成果，往往将文章发表作为主要甚至唯一的科研成果指标。
临床试验能否按既定计划完成，完全看医院管理层。上述临床研究总监告诉健康点，如果副院长兼任临床试验基地主任，给不同科室的医生下指标，患者入组招募就很快完成。反之，她举例说，如果院领导、科室主任与临床试验基地主任的利益不一致，某直辖市大型医院的项目只需要招募10多个病人，结果项目拖了一年多，就算医院有病人也录不进组。
在DIA中国年会期间，北医三院药物临床试验主任、心血管教授李海燕认为，院长的一大任务是要对医院的生存负责。临床研究落地的关键点还在于机制体制改革，不仅要激发院长支持临床试验的动力，还要让下面的科室主任愿意主动完成这件事情。
健康点了解到，在北医三院院长乔杰推动下，北医三院已经建立了临床研究的一整套激励机制。临床研究的转化成果收益分配比例上，包括主要研究者（PI）在内科研团队的收益占比，从60%调整为70%，另有15%给到所在科室，剩下的15%作为医院的管理费——管理费水平低于行业平均值。
降低用人标准：临床试验存隐患
即便医院的临床试验效率得到保障，制药企业自身人才极度短缺，依然可能给临床试验的质量带来隐患。
上述跨国药企的临床研究总监告诉健康点，2017年，国家药监部门一下子通过了4000多个临床试验批件，全行业对临床试验监查员（CRA）的需求扩张了5倍。
对于CRA行业而言，一个刚毕业的职场“小白”到资深CRA专员，到独立领导一个项目，至少需要5年的成长周期。而今，工作满3年的CRA专员已经非常抢手，工作一两年的CRA遍地都是。有的CRA专员一年跳槽一个公司，都能拿到更高报酬。“问题是，一个临床试验项目，光盖章就要花半年时间，他才做了半年临床试验，请问他能学到什么？”这位临床研究总监说道。
除了CRA专员，大部分医疗机构的临床试验人员也配备不足。健康点了解到，由于主要研究者（PI）很忙，大部分大型教学型医院只配备1个全职员工负责临床试验的日常运营——更多的中小医院连1个临床试验员工都没有。即便是大医院，有五六个临床试验员工，但手头管着每年数百个临床试验项目。工作范围涵盖面很广：立项审查、合同审核、合作电话接待、档案管理、患者回访等等。
与临床医生的多点执业类似，研究型医务人员也需要共享医疗模式。在DIA中国年会期间，李海燕表示，北医三院现在同时运行350项临床试验，压力很大。这位主要研究者（PI）建议，把各医院相关的临床专业人才打通，让这些人才真正流动起来。
香港大学临床试验中心执行总监游广智则认为，国内好多医院一个科室的临床试验集中在一两个主要研究者（PI）身上。而香港大学附属医院建立了一套人才培养制度，鼓励年轻研究者参与临床研究，培养下一代的更多PI。
“从总体上讲，我国临床研究的医疗机构并没有成为创新的一个主体。这里既有临床研究复杂性和研究方法局限性等因素，也有临床研究体系不健全、临床研究意识薄弱等因素。”一位部委官员在DIA中国年会期间坦言。
值得注意的是，2017年10月8日“两办”发布的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中提出，鼓励社会力量投资设立临床试验机构。这个政策或将有效拓展临床试验机构的数量，缓解临床资源数量不足的矛盾。
健康点了解到，国家科技部已将国家临床医学研究中心正式纳入国家科技与创新基地，大力加强“医—研—企”协同，助力健康产业发展。科技部计划会同财政部、国家卫生健康委员会协商，制定相关政策，推动临床试验相关医疗机构从重点抓医疗规模、医疗效益，转型至研究型医院的质量发展时代。
“国家给医药创新埋下了一颗很好的种子，但如果没有合适的土壤，这颗种子不可能长成参天大树。”上述临床研究总监最后说。她和她的团队，也在期待临床试验的效率、管理费、研究质量能有更大的改善。
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