对医生施暴的社会伦理背景是什么——医患冲突问题的思考

　　【编者】因对手术效果不满意，湖南一名男子突然拔刀行凶，砍伤该省中医药研究院附属医院的3名护士。此前不久，怀孕14周的深圳宝安人民医院产科护士白巍在巡房后，被一名产妇的丈夫尾随至治疗室殴打、温岭一患者用尖刀捅死1名伤2名医师……国内医患暴力冲突事件的不断发生令人忧心。9月17日~18日，在北京协和医院、美国麦克林临床医学伦理中心和芝加哥大学移植中心联合主办的“针对医务工作者的暴力”研讨会上，来自美国、欧洲一些国家、中国及亚太地区的学者和医生，集中讨论了医疗服务中出现的暴力行为，并试图通过挖掘相关国家提供医疗服务的社会与伦理背景，提供一些行之有效的预防和解决方案。
　　1　患者如何确信医生能够设身处地为他们着想，并为他们提供最优的治疗呢
　　英国苏格兰格拉斯哥大学社会与政治学院中国政治专业博士尼尔·芒罗(Neil Munro)认为，了解暴力行为背后的原因对阻止这种行为至关重要。芒罗博士认为，我们首先应该认识到医患之间存在着“代理困境”。“患者是主体，医生是他们的代理。患者如何确信医生能够设身处地为他们着想，并提供最优的治疗呢?”
　　“暴力与其他表达形式有着本质的不同，它违反了大众可接受的行为准则。但有两种逻辑可以解释：一是暴力可以给我想要的东西，而且我可以接受后果，因此我会诉诸暴力;二是在我所处的亚文化中，在某些情况下，暴力被认为是适当的反应。”芒罗博士说，如果这种理念广为传播，将会造成医务工作者和普通人群的关系危机。
　　从2012年11月1日~2013年1月17日，芒罗博士得到英国国家经济和社会研究委员会资助，在中国大陆31个省级单位开展了一项关于中国医疗的绩效评估——信任和使用的调查。调查数据显示，57%的受访者认为，“即使有医疗保险可报销且有效的药物，医生也会开出不能报销的药物”;61%的受访者觉得，“即使诊断明确，医生也会要求病人做更多复杂的检查”。这说明，多数人认为中国医疗中存在有悖伦理的过度诊断和过度治疗现象。
　　综合他的调查和走访，芒罗博士认为针对医务工作者的暴力背后有这样一些“暗流”：不成功的手术会使人们失去他们所关爱和依赖的人;病人认为一旦付款，尤其是红包这样的非正式付款，医生就有义务解决医疗问题;当医生不能履行此义务时，就意味着破坏了互惠原则，而针对医务工作者的暴力行为正是对不能履行互惠义务的义愤的极端表达。
　　香港城市大学公共政策学系教授范瑞平认为，在目前中国大陆，针对医务工作者的暴力行为大多是从本已紧张的医患关系以及不信任中爆发的。那么，是什么导致了目前医患关系的紧张以及不信任呢?其中一条，就是政府对公立医院的医生设置了低工资以及奖金机制。相关调查显示，公立医院所有花销中仅有10%由政府提供，且私人医生或私立医院在中国医疗行业的作用微乎其微。
　　“这种低工资以及奖金政策会让患者这样想：首先，你的工资很低，因此你有不满。其次，你给我开的处方越贵(贵重药物以及高价检查)，你就赚得越多。因此，你为了自己的经济利益对我进行过度治疗，你根本就没有为我的健康着想。”范瑞平说，低收入对中国的医生来说有失公允。“他们不能靠这样的收入维持与他们的才智和技术相称的生活，因而受逼迫或诱惑通过过度治疗患者以获取更高收入，而了解这种情况的病人也会私下里给医生红包以期望获得更快或更好的治疗。”因此，范瑞平建议提高医生的基本工资，让私立医院和公立医院公平竞争。
　　2　产生暴力问题的根源是“可提供的诊疗服务与患者对治疗预期的矛盾”
　　北京大学医学人文研究院副院长丛亚丽认为，医患冲突乃至暴力，是个复杂的社会现象。“如果医生没有把患者利益首位作为核心的价值理念，或因制度设计导致医生的正当利益没有得到体现，其结果，要么是医生对专业职责的违背，要么是具体情境下患者的不理智。”
　　在哈医大一院王浩的事件中，爷爷带着17岁的孙子第六次从外地坐夜车来看病。之前在医院，他们辗转从风湿科到骨科，再到风湿科。按照相关规定，他必须先回扎兰屯医院治疗结核，然后才能来治强制性脊柱炎。然而结核没有治好，风湿却加重了。这次来就诊，医生要求他先到胸科医院做肺CT。他做完回来却发现忘带病历手册，被要求回去取。待他取回后已过中午，新的医生没有让他进诊室，一场悲剧就这样酿成了。
　　丛亚丽分析说，“这一事件至少说明，我们结核病治疗的公共卫生与临床治疗的衔接存在问题，医生对病人的诊疗过程也存在一些瑕疵。”王浩事件发生后，有一项调查显示，65%网友对“医生遇害”感到高兴。“这让很多医生倍觉委屈，也在一定程度上说明了社会群体对医生群体的不信任。”
　　首都医科大学附属北京同仁医院普外科副教授张立军说，产生暴力问题的根源是“可提供的诊疗服务与患者对治疗预期的矛盾”。“任何诊疗手段都存在风险，医生只能尽可能在改善疗效的情况下降低并发症的发生、减少合并症的恶化，而患者的期望则是低花费、彻底治愈、无并发症。要弥合两者之间的落差，首先要与患者及时、有效地沟通，达成理解;其次，一旦发现高风险状况，医生要与患者及其家庭共同探讨疾病的现状、诊疗转归;就算是对简单的疾病，医生也要考虑到患者现实的状况和诉求，规避风险。
　　从去年12月至今年7月，中国医院协会调查了316家全国三级、二级综合医院与专科医院，覆盖全国30个省份，调查对象分别包括8000多名医务人员和患者。这个名为《医院场所暴力伤医情况》的调查显示，目前中国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次。调查者认为，暴力伤医事件的直接原因是诊疗结果与患者期待落差大、医患沟通不到位、媒体报道不客观激化医患矛盾、诊疗费用高、医务人员服务态度差等。
　　根据调查，有96%的医院的医务人员表示曾遭到过谩骂、威胁。医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的次数逐年增加，发生暴力事件的医院比例从2008年的48%上升至2012年的64%。被病人骂，威胁，甚至是杀害，这样的事情的确伤了不少医生的心。这次的调查显示，有近四成的医务人员因此有过放弃从医的念头或计划转行。
　　3　哪位医生能够火眼金睛，一眼看出患者有施暴的可能
　　“尽管针对医务工作者的暴力在中国已经非常严重，但中国绝不是唯一一个受这个问题困扰的国家。”美国麦克林临床医学伦理中心主任马克·西格勒(Mark Siegler)说，“在2004年的一项研究中，澳大利亚70%的急诊室护士表示在过去的1~5个月中曾在工作场所遭遇暴力;加拿大2005年的全国护士工作与健康调查显示，在医院或长期护理机构中直接提供护理服务的护士中有34%报告在过去一年内遭到过来自病人的人身攻击;自1997年起，美国至少已发生过33起针对医生和护士的凶杀案，暴力主要集中在3个领域：精神健康、急诊以及一线医务工作人员。”
　　《美国医学会杂志》报道过的第一例针对医务工作者的暴力发生在一位杰出的大学医生身上。一名由他看护的婴儿死亡，婴儿的父母认为孩子的死是医生的责任，于是袭击了他。第二例则涉及两名医生。一场复杂的产科分娩术正进行到关键时刻，病人的丈夫持枪冲进手术室威胁医生，若他的妻子死于分娩就要杀死他们。根据美国1999年的调查，与所有私营产业相比，医院工作人员遭受非致命袭击的几率要高出4倍。
　　马克·西格勒认为，针对医生和护士暴力的原因是多样化的，包括患者家属因疾病预后欠佳而产生的愤怒、患者在获得和负担医疗服务时存在困难、患者的精神状态以及医生面对患者及家属不幸的冷漠等都可能成为导火索。那么，医生该如何应对这些袭击?《美国医学会杂志》的社论曾指出：“医疗经验教会我们：尊严、沉默和忍耐。”
　　加利福尼亚州一位52岁的泌尿外科医生在他的办公室里被枪杀，袭击者是一名75岁的男性患者。这名患者20年前曾由其他外科医生实施手术，术后有尿失禁的后遗症。他除曾被指控骚扰邻居外，没有其他不良记录。对这样的患者，哪位医生能够火眼金睛，一眼看出他有施暴的可能呢?
　　马克·西格勒提出医生要学会辨识一些“暴力将近的信号”，包括表达愤怒与挫败的言辞、威胁性手势等肢体语言、使用毒品或酒精的迹象、携带武器等。他认为，有必要增加医疗保健系统的可及性和可负担性，让医疗系统真正“以患者为中心”和“对患者友好”，培养医疗服务提供者的风险意识，以减少医疗行业暴力事件的发生。
　　4　谁有伦理和法律上的义务来对实施暴力的患者提供持续的医疗服务
　　美国绿墙基金会主席、加州大学旧金山分校医学伦理项目荣休主任伯纳德·罗(Bernard Lo)在研讨会上抛出了两个问题：谁有伦理和法律上的义务来预防暴力?谁有伦理和法律上的义务来对实施暴力的患者提供持续的医疗服务?
　　伯纳德·罗认为，从伦理学的角度来看，任何人都有权利免于攻击和谋杀，医疗机构也有义务保障医务人员的安全。“在美国，医院及诊所需要具备相应的知识和资源以处理工作场所特有的风险。比如警察和保安在场、警犬巡逻、监控摄像、在特定场所设置安全警报等。一些临床区域限制通行，急诊入口设置保安、挂号和分诊窗口安装防弹玻璃。同时，医疗机构要培训工作人员规避对抗，逃脱受威胁的处境。比如，如何应对病人的言语攻击?当个别病人抓搡工作人员、扯头发时，该如何处理?特别是那些持有武器的患者，你怎么让他放下武器来谈病情?当然，医疗机构还要改进病人不满意的医疗流程，解决诸如过度拥挤、等待时间长、工作人员少等患者关心的问题。”
　　一位35岁的女性终末期肾病患者不仅言语上侮辱医务工作者，还曾持枪恐吓并袭击他们。如果你是医生，你会拒绝为她提供透析治疗吗?这位女士还每次都错过预定的透析时间，反复因出现危及生命的情况而进急诊室。如果你是透析室的值班医生，你会去急诊给她提供透析吗?
　　要不要为曾经施暴的患者提供医疗救治，也是困扰国内同行的一个重要问题。据伯纳德·罗介绍，美国的医疗机构有法定的义务为病人提供医疗服务，急诊必须救治就诊的病人，不论这位病人曾经如何对待医务工作者。而对医务工作者来说，提供连续医疗服务的义务并非绝对的或无限制的，这要视医疗机构采取的保障安全措施而定，还要视病人能否克制暴力行为而定。医院和医生可以不理会使用暴力的病人，但不能遗弃他们。
　　“医生不能在医患关系已建立的情况下弃治病人，如要终止服务，病人必须得到通知并且有机会寻求另一位医生的服务。在雇佣合同、值班协议有效的情况下，医生必须提供医疗服务。从伦理学要求来看，医务人员救治亟须医疗服务的病人时应专注于提供服务，并将病人的利益置于自身利益和个人风险之上。因为从传统意义上说，医学和护理是一种天职，而非工作。”伯纳德·罗说。
　　从美国、中国和世界卫生组织的数据来看，针对医务工作者的暴力属于全球普遍现象，其发生率在逐年增加。欧洲和世界其他地区也已将针对医务工作者的暴力视为一个重要问题。截至2009年8月，美国10个州已经通过法案来解决医疗工作环境下的暴力问题，同类法案也在另外3个州准备通过。